Waar zaken minder simpel zijn, ontstaat twijfel. Dat geldt ook voor de relatie tussen voeding, LDL-cholesterol en hart- en vaatziekten. Vooral binnen ketogene voedingspatronen, waarin koolhydraten sterk worden beperkt en relatief veel verzadigd vet wordt gegeten, waaronder verzadigd vetrijke producten zoals vlees, eieren, volvette zuivel, boter, reuzel en kokosvet, wordt kritisch gekeken naar het klassieke verhaal over LDL-cholesterol. Aanhangers van een dergelijk voedingspatroon ervaren bovendien regelmatig voordelen, zoals gewichtsverlies, stabielere bloedglucosespiegels, minder brain fog en meer energie.
Het is dan ook begrijpelijk dat mensen die op deze manier eten zich afvragen of het klassieke verhaal over LDL-cholesterol misschien niet het hele plaatje vertelt. Dat klassieke verhaal is dat een verhoogd LDL-cholesterol het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten vergroot. Maar hoe sterk is dat verband eigenlijk, en wat weten we over de rol van LDL-cholesterol wanneer iemand bewust kiest voor een voedingspatroon dat rijk is aan vet en arm aan koolhydraten?
In dit eerste deel gaan we terug naar de basis. Waar komt de twijfel over LDL-cholesterol vandaan, wat weten we inmiddels over de relatie tussen LDL, ApoB en hart- en vaatziekten, en waarom is het belangrijk om niet alleen naar een bloedwaarde op een moment te kijken?
Wanneer de puzzel niet lijkt te kloppen
Die twijfel over de schadelijke effecten van LDL-cholesterol wordt zichtbaar in het bloedbeeld van mensen die een ketogene met een hoge verzadigd vetinname leefstijl volgen. Deze mensen worden de Lean Mass Hyper-Responders (LMHR) genoemd. Dit zijn meestal slanke, fysiek actieve mensen met lage triglyceridenspiegel (vet in het bloed), een hoog HDL-cholesterol van het bloed en verder een gunstige bloedglucosespiegel. Echter hun LDL-cholesterol in het bloed is ook sterk verhoogd. Dat contrasteert met het klassieke ongunstige profiel van mensen met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten, waarin een verhoogd LDL-cholesterol juist samengaat met hoge triglyceriden, een laag HDL, overgewicht en insulineresistentie. Het verschil in het klassieke bloedbeeld van mensen met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten en LMHR is dus groot. En dat maakt het idee aantrekkelijk dat LDL-cholesterol in deze context misschien iets anders betekent, dus minder bedreigend, of zelfs een teken is van een goed draaiende vetstofwisseling.
Wat onderzoek laat zien
Om te begrijpen of een hoog LDL-cholesterol van het bloed bij LMHR inderdaad niet bedreigend is, moeten we terug naar de basis en eerst wat begrippen helder krijgen. Ok, here we go. Het totale LDL-cholesterol van het bloed kun je zien als de totale hoeveelheid cholesterol dat door bestelbusjes door het bloed in de bloedvaten wordt vervoert. De bloedvaten kun je zien als wegen waarover de bestelbusjes rijden. Belangrijk om te weten is dat elk(e) bestelbus(je) één ApoB-molecuul bevat. ApoB geeft dus aan hoeveel bestelbusjes er op de weg zijn, terwijl LDL-cholesterol aangeeft hoeveel lading (cholesterol) die bestelbusjes samen (in totaal) vervoeren. En juist dat aantal bestelbusjes (dus aantal moleculen ApoB, oftewel LDL-cholesterolDEELTJES) blijkt cruciaal. Want hoewel een hoog LDL-cholesterol schadelijk is voor hart- en bloedvaten, is het nog schadelijker als dat LDL-cholesterol door heel veel LDL-cholesterolDEELTJES wordt vervoerd.
Een artikel uit 2017 waarin drie verschillende lijnen van onderzoek zijn samengebracht, laat zien dat er een stevige causale relatie is tussen de tijd dat er een hoog LDL-cholesterolgehalte en ApoB is van het bloed en het ontstaan van hart- en vaatziekten. In genetische studies zie je dat mensen die hun hele leven een lager LDL-cholesterol hebben, ook duidelijk minder hart- en vaatziekten ontwikkelen. En in grote bevolkingsstudies (waarin tienduizenden mensen jarenlang gevolgd worden) zie je dat hogere LDL- en ApoB-waarden samenhangen met het ontwikkelen van meer hart- en vaatziekten. En in gerandomiseerde onderzoeken waarin LDL-cholesterol actief wordt verlaagd zie je dat het risico op hartinfarcten en beroertes daadwerkelijk afneemt. Centrale conclusie is dan ook is dat LANGDURIGE blootstelling aan een hoog LDL-cholesterol het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten vergroot.
Wat dit duidelijk maakt, is dat deze drie benaderingen hetzelfde laten zien. Steeds opnieuw. En steeds in dezelfde richting. Het gaat daarbij niet alleen om hoe hoog het LDL-cholesterol of ApoB op één moment is, maar vooral om hoe lang het LDL-cholesterol verhoogd blijft. Dat noemen we het cumulatieve (opgetelde) effect over de tijd. Kortdurend een hoog LDL-cholesterol vergroot je risico op hart- en vaatziekten niet. Langdurig een hoog LDL-cholseterol wel.
De vergelijking met verkeer helpt hier om het concreet te maken. Stel je een weg (je bloedvaten) voor. Als er weinig bestelbusjes (weinig LDL-cholseterolDEELTJES) rijden, is de kans op ongelukken klein. Maar als die weg steeds drukker wordt door meer bestelbusjes, en dat dag in dag uit, jaar in jaar uit dan neemt de kans op ongelukken toe. Niet omdat elk bestelbusje gevaarlijk is, maar omdat de kans op botsingen simpelweg groter wordt. Meer verkeer over langere tijd betekent meer kans op problemen.
Diezelfde gedachte zie je terug in klinische aanbevelingen, zoals in dit artikel. Deze onderzoekers benadrukken dat vooral het aantal ApoB-deeltjes (en laat duidelijk zijn dat elk LDL-cholesterolDEELTJE ApoB bevat) bepalend is voor risico, omdat elk deeltje de vaatwand kan binnendringen en schade kan aanrichten. En daarbij wordt er geen uitzondering gemaakt voor een specifieke leefstijl of dieet. Er is geen overtuigend bewijs dat deze bestelbusjes zich anders gedragen afhankelijk van de context waarin ze ontstaan.
En dus…
Als we kijken naar wat we redelijk zeker weten, dan zien we dat de drie vormen van bewijs ( genetisch onderzoek, lange termijn observaties en gerandomiseerde studies) allemaal dezelfde kant op wijzen. Namelijk dat er een causale relatie is tussen langdurig een hoog LDL-cholesterol (en ApoB laat nog duidelijker die causale relatie zien) en het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.
Toch wordt aan deze conclusie soms een extra onbewezen aanname toegevoegd. Namelijk dat die drukke weg misschien minder ongelukken oplevert als de bestuurders gezonder zijn of de bestelbusjes efficiënter rijden. Dat idee klinkt aantrekkelijk, maar het is tot nu toe niet aangetoond. En juist omdat bekend is dat meer verkeer over langere tijd wel tot meer ongelukken leidt, wordt die veronderstelling moeilijk om aan te nemen zonder duidelijk en overtuigend bewijs.
