Relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten deel 3/3: het effect van voedingsinname op het risico van het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (HVZ)

Dit is het derde artikel van een drieluik dat de relatie tussen de vetzuursamenstelling van het voedingspatroon en het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (HVZ) beschrijft. In het eerste artikel van dit drieluik is beschreven wat de relatie tussen de verschillende bloedlipiden (ook wel lipiden, of lipoproteïnen genoemd) is. In het tweede artikel beschreven we de relatie tussen de inname van voedingscholesterol, verzadigd vet (VV), enkelvoudig onverzadigd vet (EOV genoemd), meervoudige onverzadigd vet (MOV) en koolhydraten op de verschillende lipoproteïnen. In dit artikel beschrijven we de causale relatie tussen tussen de inname van voedingscholesterol, verzadigd vet (VV), enkelvoudig onverzadigd vet (EOV genoemd), meervoudige onverzadigd vet (MOV) en koolhydraten op het risico op het ontwikkelen van HVZ.

Op basis van het eerste en tweede artikel van dit drieluik concluderen we het volgende:

  1. Er is een causale relatie tussen een aantal lipoproteïnen en de ontwikkeling van atherosclerose en dus HVZ. Low Density Lipoproteïnen (LDL), Very Low Density Lipoproteïnen (VLDL), Intermediate Density Lipoproteïnen (IDL), Lipoproteïne(a) (Lp(a)) en remnant lipoproteinen zijn allemaal atherogeen. LDL, VLDL, IDL, Lp(a) en remnant lipoproteïnen bevatten allemaal Apolipoproteïne-B (Apo-B). Door Apo-B te meten, verschaft men een goed inzicht in het aantal atherogene lipoproteïnen.
  2. Het verlagen van het aantal atherogene lipoproteïnen verlaagt het risico op HVZ. De mate waarin het risico op HVZ wordt verlaagd, staat in direct verband met de verlaging van atherogene lipoproteïnen. Voor LDL-C wordt een waarde <1,8 mmol/L nagestreefd.
  3. Verschillende wetenschappelijke onderzoeken hebben het volgende aangetoond:
    1. Verzadigde vetten (VV) verhogen LDL-C het meest.
    2. Het vervangen van VV door meervoudig onverzadigde vetten (MOV) verlagen atherogene lipoproteïnen, waaronder LDL-C het meest.
    3. Enkelvoudig onverzadigde vetten (EOV) kunnen High Density Lipoproteïnen (HDL) verhogen en LDL-C licht verlagen, waardoor Totaal Cholesterol weinig verandert.
    4. Voedingscholesterol heeft weinig invloed op atherogene lipoproteïnen. Consumptie van voedingscholesterol in combinatie met VV kan echter wel atherogene lipoproteïnen verhogen.
    5. Voedingsvezels verlagen LDL-C.
    6. Geraffineerde koolhydraatrijke producten kunnen de LDL-C veranderen in kleine atherogene LDL-P(artikels).
  4. De ratio tussen VV en MOV (VV:MOV-ratio) heeft het grootste effect op atherogene lipoproteïnen. Het verhogen van de VV:MOV-ratio van 0,5 naar 2,0 verlaagt de atherogene lipoproteïnen sterk.

Op basis van bovenstaande conclusies beschrijven we hieronder de rol van het vervangen van voedingsstoffen door andere voedingsstoffen in het beïnvloeden van het ontwikkelen van HVZ. Eerst beschrijven we echter de aard van de relatie tussen het voedingspatroon en de ontwikkeling van bepaalden ziekten.

Het is goed om te realiseren dat de relatie tussen voedingspatronen en de ontwikkeling van ziekten altijd indirect van aard is. Consumptie van verzadigd vet zal dus niet DIRECT tot atherosclerose leiden. Atherogene lipoproteïnen kunnen wel direct tot atherosclerose leiden en een voedingspatroon kan zowel het aantal, als het gedrag van atherogene lipoproteïnen beïnvloeden.

Men mag dus niet aannemen dat er een directe relatie is tussen het voedingspatroon en de ontwikkeling van HVZ. Zo zal het effect van bijvoorbeeld geraffineerde koolhydraatconsumptie op de ontwikkeling van HVZ beïnvloed worden in de mate waarin de novo lipogenese wordt gestimuleerd. Wordt de novo lipogenese gestimuleerd door consumptie van geraffineerde koolhydraten, dan zal inderdaad de kans op het ontwikkelen van HVZ toenemen. Worden de geraffineerde koolhydraten (tijdens intensieve fysieke inspanning geconsumeerd en) direct verbrand, dan zullen ze geen invloed hebben op het ontwikkelen van HVZ. De mate waarin een voedingspatroon (zie E in figuur 1) het risico op het ontwikkelen van een ziekte (zie D in figuur 1) wordt beïnvloed door mediërende factoren (zie M in figuur 1).

 

Figuur 1. E= voedingspatroon, M=mediërende factoren, D=ziekte. Overgenomen van: Schisterman, E. F., Cole, S. R., & Platt, R. W. (2009). Overadjustment Bias and Unnecessary Adjustment in Epidemiologic Studies. Epidemiology, 20(4), 488–495. https://doi.org/10.1097/ede.0b013e3181a819a1

 

Aan de hand van figuur 1 kan een belangrijk probleem worden beschreven van prospectieve cohortstudies waarin de associatie tussen voedingspatronen (E) en het ontstaan van ziekten (D) wordt onderzocht. Dit probleem wordt over-adjustment genoemd. Over-adjustment ontstaat wanneer de associatie tussen E en D niet via de mediërende factoren (M) wordt onderzocht. Er wordt weliswaar gecorrigeerd voor M. Wanneer echter niet de associatie tussen E en M en vervolgens tussen M en D wordt onderzocht, maar direct de associatie tussen E en D ontstaat er een bias. Deze bias neigt naar het niet vinden van een associatie.

Het moge duidelijk zijn dat we de associatie tussen voedingspatroon en het ontstaan van HVZ via M (de bloedlipiden) moeten bestuderen. Om deze reden hebben we in:

In dit deel (deel 3) bestuderen we de relatie tussen voedingsinname en het ontstaan van HVZ (E en D).

Verzadigd vet (VV) en hart- en vaatziekten (HVZ)

Voordat we ingaan op de rol van VV in het ontstaan van HVZ, is het goed om eerst te bepalen wat wordt gezien als een hoge VV-inname. Wanneer meer dan 16 energieprocent wordt geconsumeerd als VV dan wordt dat gezien als een hoge VV-inname.

In deel 1 van dit drieluik is de Framingham-studie beschreven. In de Framingham-studie werd gezien dat het risico op het ontstaan van HVZ exponentieel toeneemt bij een toename van Totaal Cholesterol (TC). HVZ ontstonden in deze studie bij 45 van de 1000 mensen wanneer de TC zich tussen de 5,8 en 6,7 mmol/L bevond. Bij een TC groter dan 6,7 mmol/L ontstonden bij 122 van de 1000 mensen. Hoewel niet het voedingspatroon in de Framinghamstudie werd onderzocht, zag men duidelijk dat het risico op HVZ exponentieel toenam bij toenemend TC.

In deel 2 van dit drieluik hebben we uitgebreid beschreven dat VV atherogene lipoproteïnen verhogen. Ook hebben we in deel 2 van dit drieluik beschreven dat VV vervangen door MOV atherogene lipoproteïnen verlagen.

Combineren we de conclusie van deel 1 en 2 van dit drieluik dan ligt het voor de hand dat het voedingspatroon via de atherogene lipoproteïnen het risico op HVZ verhogen. In de Seven Countries Studie  is de relatie tussen VV-inname en het risico op HVZ bestudeerd over een periode van 15 en 25 jaar. In de Seven Countries Studie is zowel gekeken naar de absolute inname van VV (in grammen) als de relatieve bijdrage van VV in de totale energie-inname (Energieprocenten; En%). Zowel de absolute als relatieve inname van VV was het hoogste bij mensen met veel atherogene lipoproteïnen in het bloed en bij de mensen die stierven aan HVZ.

Nu werd in de Seven Countries Study alleen een relatie aangetoond, maar was het nog onduidelijk of deze relatie causaal van aard was. In de Ni-Hon San Studie kwamen er aanwijzingen aan het licht dat de relatie tussen verzadigd vet en het ontstaan van HVZ causaal van aard was. In de Ni Hon San Studie werd het risico op het ontstaan van HVZ van Japanners die in California woonden, vergeleken met Japanners die in Japan woonden. Japanners die in Japan woonden hadden een traditioneel Japans voedingspatroon met een VV-inname van 6 en%, terwijl de Japanners die in California woonden een Amerikaans voedingspatroon hadden met een VV-inname van 26 en%. Bij de Japanners die in California woonden, kwamen HVZ vaker voor dan bij de Japanners die in Japan woonden, ondanks dat er door Japanners in Japan meer werd gerookt (wat een risico voor hart- en vaatziekten is).

Bewijs voor een causale relatie tussen VV-inname, atherogene lipoproteïnen en het ontstaan van HVZ werd nog sterker door een langlopend Fins cohortonderzoek. In dit cohortonderzoek dat 35 jaar duurde en in 1972 startte, werd de relatie tussen VV-inname, atherogene lipoproteïnen en het ontstaan van HVZ bestudeerd. In de jaren 50 en 60 van de vorige eeuw stierven nergens zoveel mensen aan HVZ voor als in Finland. Deze sterfte aan HVZ bij Finnen was sterk gecorreleerd aan een VV-inname van rond de 20 en%. Ook hadden de Finnen gemiddeld de meeste atherogene lipoproteïnen in hun bloed. Ook de hoge spiegels van atherogene lipoproteïnen was sterk gecorreleerd aan de hoge sterfte aan HVZ. Nu kan gepostuleerd worden dat deze correlatie niet wil zeggen dat de hoge VV-inname een causale relatie vormt met het ontstaan van HVZ. Dat klopt helemaal. Echter in 1972 werd een grootschalige gezondheidscampagne gestart die zich richtte op het verlagen van atherogene lipoproteïnen, terugdringen van hypertensie en overgewicht en het terugdringen van het aantal rokers. Om de atherogene lipoproteïnen bij de Finnen te verlagen werd sterk ingezet op het verlagen van de VV-inname door de boterconsumptie te verlagen.

Over de 35 jaar dat het cohortonderzoek duurde daalde het aantal sterfgevallen door HVZ met 80%. Ongeveer 67% van de daling in aantal sterfgevallen door HVZ kan verklaard worden door een verlaging van atherogene lipoproteïnen. De verlaging van atherogene lipoproteïnen werd met name bereikt door een daling van de VV-inname van 23 naar 13 en%. Op basis van dit cohortonderzoek kan geconcludeerd worden dat er een causale relatie is tussen VV-inname, atherogene lipoproteïnen en HVZ. Immers het aantal Finnen dat rookte, veranderde niet gedurende de studie en het aantal Finnen met overgewicht nam zelfs toe.

Op basis van de beschikbare literatuur kunnen we het volgende waarnemen:

  • Vanaf een VV-inname van 16 en% is er een sterke relatie met het ontwikkelen van HVZ en vanaf een VV-inname van 18 en% neemt deze relatie met het ontwikkelen van HVZ nog sterker toe.
  • Er is een relatie tussen atherogene lipoproteïnen en het ontstaan van HVZ. Deze relatie vormt een sterke associatie met een lage MOV:VV-ratio en een hoge VV-inname.
  • Een verlaging van atherogene lipoproteïnen door een lagere VV-inname leidt tot een lagere sterfte aan HVZ.

Een hoge VV-inname verhoogt dus atherogene lipoproteïnen. Langdurig verhoogde spiegels van atherogene lipoproteïnen vergroten de kans op het ontwikkelen van HVZ. De associatie tussen VV-inname, atherogene lipoproteïnen en HVZ wordt waarschijnlijk sterker wanneer gekeken wordt naar harde (mortaliteit) in plaats van zachte eindpunten (ontwikkeling van HVZ). Daarnaast wordt de associatie tussen VV-inname en de ontwikkeling van HVZ, of mortaliteit door HVZ sterker wanneer iemand langdurig een voedingspatroon met veel VV consumeert. Met dit in het achterhoofd en het onderzoek van Hooper kunnen we stellen dat een reductie van VV-inname leidt tot een afname van de ontwikkeling van HVZ.

Het effect van verschillende vetten op het ontwikkelen van HVZ

Uit voorgaande passage en deel 2 van dit drieluik is duidelijk dat geworden dat de MOV:VV-ratio een belangrijke rol speelt in het ontwikkelen van HVZ. Het ligt daarom voor de hand om te bekijken wat het effect van het vervangen van VV door MOV op het ontwikkelen van HVZ is. De MOV:VV-ratio kan positief beïnvloed worden door meer MOV te consumeren. Uit epidemiologische studies komt naar voren dat elke dagelijkse gram extra inname van het Omega-3-vetzuur (Alpha Linoleic Acid; ALA) de kans op het overlijden aan HVZ met 5% verlaagt.

Er gaan echter ook geluiden op dat Omega-6-vetzuren (Linolenic Acid; LA) pro-inflammatoir zijn en op die wijze de kans op het ontwikkelen van HVZ verhoogt. Deze claims zijn gebaseerd op de Sydney Heart Study en de Minnesota Coronary Experiment.

De Sydney Heart Study was een kleine RCT waar de experimentele groep een margarine met veel MOV kreeg om zo de VV-inname te beperken. In de experimentele groep (die dus veel MOV kreeg) was de mortaliteit aan HVZ veel hoger dan in de controlegroep. De margarine van de experimentele groep bevatte echter veel MOV (Omega-6-vetzuren) in de vorm van de zeer atherogene transvetzuren. Transvetzuren zijn vaak Omega-6-vetzuren, maar niet alle Omega-6-vetzuren zijn atherogeen. Omega-6-vetzuren komen namelijk ook in de cis-configuratie voor en deze Omega-6-vetzuren zijn zeker niet atherogeen, maar juist anti-atherogeen. Zonnebloemolie bevat Omega-6-vetzuren in de cis-configuratie. Wil je meer weten over die studie, klik dan hier.

In het Minnesota Coronary Experiment werden psychiatrische patiënten gerandomiseerd over een experimentele groep waarbij de VV werden vervangen door MOV. In de experimentele groep zag men een daling van totaal cholesterol (TC). Ook zag men in de studie dat een afname van TC bij beide groepen tot een toename van de totale mortaliteit (dus niet alleen mortaliteit door HVZ) bij patiënten ouder dan 65 jaar leidde. Op basis van deze studie wordt vaak gezegd dat het verlagen van het cholesterol bij mensen ouder dan 65 jaar juist leidt tot een toename van de mortaliteit. Echter oorzaak en gevolg van mortaliteit wordt in deze studie door elkaar gehaald. Bepaalde ernstige ziekten (bijvoorbeeld kanker) verlagen namelijk de TC en zijn een voorbode voor sterfte in plaats van de oorzaak van sterfte. Ook lijkt bij sommige kankers een lage en bij andere kankers een hoge TC beschermend te werken.

Over het algemeen zien we in gecontroleerde interventiestudies dat het vervangen van een hoge VV-inname door een hoge MOV-inname tot een lagere spiegel van atherogene lipoproteïnen en een lager risico op HVZ leidt. Zo blijkt uit de meta-analyse van Mozaffarian et al. dat het vervangen van 5 en% VV door MOV het LDL-C met 0,25 mmol/L verlaagt en het risico op HVZ met 10% afneemt. Ook Hooper et al. rapporteert in zijn meta-analyse dat het risico op HVZ afneemt wanneer VV wordt vervangen door MOV. Het effect van EOV op atherogene lipoproteïnen en risico op HVZ is moeilijker te ontrafelen. Mensink et al. geven echter in hun systematische review aan dat EOV LDL-C en triglyceriden (TG) van het bloed verlagen. Jakobsen et al. geeft in zijn meta-analyse aan dat het vervangen van 5 en% VV door EOV juist het risico op een hartinfarct vergroot. De belangrijkste bron van EOV in de studie van Jakobsen was echter dierlijk vet en transvet. En over dat transvet hebben we al genoeg gezegd. Over het algemeen kunnen we stellen dat het vervangen van VV door plantaardige EOV het risico op HVZ verlaagt.

Het effect van koolhydraten op het ontwikkelen van HVZ

Het effect van koolhydraten op het ontwikkelen van HVZ is afhankelijk van de koolhydraatbron en het type koolhydraat. Het vervangen van 5 en% VV door vezelrijke koolhydraatbronnen verlaagt het risico op HVZ met 11%. Het vervangen van VV door simpele sterk bewerkte koolhydraatbronnen verlaagt het risico op HVZ niet.

Conclusies

Op basis van deel 1, 2 en dit deel van het drieluik kunnen een aantal conclusies getrokken worden.

  • In de eerste plaats neemt de atherogeniteit van VV toe bij een hoge inname. Het risico op HVZ neemt sterk toe wanneer de VV-inname groter is dan 16 en%.
  • In de tweede plaats verhogen VV het risico op HVZ, omdat VV atherogene lipoproteïnen verhogen.
  • In de derde plaats hebben maatregelen om de VV-inname te beperken een sterke reductie in de prevalentie van HVZ en mortaliteit door HVZ veroorzaakt.
  • In de vierde plaats wordt de grootte van het effect op het verlagen van HVZ bepaald door welk nutriënt VV worden vervangen. Het vervangen van VV door MOV verlaagt het risico op HVZ het meeste.
  • Het vervangen van VV door EOV afkomstig van plantaardige producten verlaagt het risico op HVZ minder dan MOV.
  • Het vervangen van VV door onbewerkte vezelrijke koolhydraatbronnen verlagen het risico op HVZ het minste. VV vervangen door eenvoudige sterk bewerkte koolhydraatbronnen verlaagt het risico op HVZ niet.

Wil je fit worden zonder fratsen. Bestel dan Fit zonder fratsen hier. Of klik op het boek hieronder: