Een populaire theorie in de ketogemeenschap is het Lipid Triad Model. Deze theorie stelt dat een combinatie van veel HDL-C, weinig triglyceriden en veel LDL-C in je bloed niet alleen veilig, maar zelfs gunstig zou zijn in het voorkomen van atherosclerose en dus hart- en vaatziekten. Het Lipid Triad Model staat daarmee deels haaks op het conventionele idee van atherogene dyslipidemie, waarbij een combinatie van veel triglyceriden, weinig HDL-C en veel LDL-C in je bloed juist als problematisch wordt gezien. Het Lipid Triad Model is afkomstig van Dave Feldman een enorm intelligente man en autodidact op het gebied van voedingswetenschap die bekendheid verwierf binnen de ketogemeenschap door zijn zelfexperimenten met lipidenwaarden. Hij stelt dat een bloedlipidenprofiel van veel LDL-C, veel HDL-C en weinig triglyceriden een teken is van metabole gezondheid en geen verhoogd risico op hart- en vaatziekten met zich meebrengt. In ketogemeenschappen wordt vaak een dieet gevolgd dat rijk is aan dierlijke (veelal) verzadigde vetten met een lage inname van alle soorten koolhydraten en dat kan leiden tot een bloedlipidenpatroon van veel LDL-C, veel HDL-C en weinig triglyceriden. Volledig ongevaarlijk en zelfs gunstig wordt dan geclaimd. Maar wat zegt de wetenschap over deze claim? In dit artikel kijken we onder de motorkap van het Lipid Triad Model en kijken we hoe het zich verhoudt tot de huidige wetenschappelijke consensus.
De rol van LDL, HDL en triglyceriden
Nog even kort, wat zijn ook alweer LDL-C (low-density lipoprotein cholesterol), HDL-C (high-density lipoprotein cholesterol) en triglyceriden. LDL-C wordt vaak ‘slecht’ cholesterol genoemd omdat het bijdraagt aan de opbouw van plaques in de bloedvaten, wat kan leiden tot atherosclerose. HDL-C wordt gezien als ‘goed’ cholesterol, omdat het helpt bij het transporteren van cholesterol terug naar de lever voor verwijdering uit het lichaam via de gal. Triglyceriden zijn vetten in het bloed die geven MOGELIJK een INDICATIE van de metabole gezondheid. Weinig triglyceriden en veel HDL-C zijn doorgaans gunstig, maar veel LDL-C lijkt een risicofactor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Het Lipid Triad Model twijfelt echter aan de schadelijkheid van LDL-C in het ontwikkelen van hart- en vaatziekten.
Wat is het Lipid Triad Model?
Het Lipid Triad Model draait dus om drie belangrijke bloedlipiden: LDL-C, HDL-C en triglyceriden. Feldman stelt dat een bloedlipidenpatroon van veel LDL-C, veel HDL-C en weinig triglyceriden een teken is van metabole gezondheid en geen verhoogd risico op hart- en vaatziekten met zich meebrengt. Feldman baseert zijn claims op observationeel onderzoek en zijn eigen experimenten, maar deze conclusies worden niet ondersteund door de bredere wetenschappelijke literatuur. Epidemiologische studies, zoals die van Ference et al. (2017) laten zien dat LDL-C en andere ApoB-bevattende lipoproteïnen direct bijdragen aan atherosclerose, ongeacht de hoeveelheid van HDL-C of triglyceriden in het bloed.
Waarom het Lipid Triad Modeltekortschiet
Feldman stelt dat hoewel ApoB-bevattende lipoproteïnen waaronder LDL-C, maar ook VLDL-C en ook IDL-C een rol spelen in het proces van atherosclerose, ze niet noodzakelijk de directe oorzaak zijn. Om beter te begrijpen hoe LDL-C bijdraagt aan hart- en vaatziekten, kunnen we aan de hand van drie criteria bepalen of er sprake is van een oorzakelijk verband tussen een factor (zoals LDL-C) en een ziekte (zoals atherosclerose). De drie criteria om causaliteit vast te stellen, zijn volgorde van blootstelling aan een factor (LDL-C) en het ontstaan van de ziekte (atherosclerose), dosis-respons en omkeerbaarheid. We lichten ze alle drie toe.
- Volgorde
Het eerste criterium, volgorde, betekent dat de oorzaak van een ziekte eerder moet optreden dan de ziekte zelf. Er is bewijs dat verhoogde LDL-C spiegels van het bloed voorafgaan aan een verhoogd risico op hartziekten. Dit wordt goed zichtbaar in prospectieve studies, die deelnemers volgen over een langere tijd. De Prospective Studies Collaboration is een van de grootste studies die dit beeld bevestigt. In dit onderzoek werden bijna 900.000 mensen gevolgd, die allemaal in eerste instantie gezond waren. Na verloop van tijd bleek dat mensen die voor langere tijd een hoge LDL-C spiegel hadden ook een veel hoger risico hadden op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Anders gezegd zorgde een verlaging van het LDL-C voor een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten. Voor mensen tussen de 40-49 jaar oud leidde een verlaging van 1.0 mmol/L van het LDL-C tot een 56% hoger risico op overlijden door hart- en vaatziekten. Dit laat mogelijk zien dat een verhoogd LDL-C inderdaad voorafgaat aan het ontwikkelen van hartziekten, wat het idee ondersteunt dat LDL-C een oorzakelijke factor voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten is.
Daarnaast komt dit ook overeen met Mendeliaanse randomisatiestudies, waarbij mensen die van nature weinig LDL-C hebben een veel lager risico op hartziekten hebben. Een 1 mmol/L lager LDL-C leidde tot een 54% lager risico op hart- en vaatziekten. Dit toont aan dat een langere blootstelling aan lagere LDL-C-niveaus op lange termijn beschermt tegen hartziekten, wat opnieuw bewijs is dat LDL-C het risico op hart- en vaatziekten vergroot.
Daarnaast weten we dat bij mensen met Familiaire hypercholesterolemie (FH) de kans op het ontwikkelen van HVZ aanzienlijk groter is, dan bij mensen die geen FH hebben. Mensen met familiare hypercholesterolemie (FH) worden langdurig blootgesteld aan zeer veel LDL-C. FH ontstaat overigens door een genetische afwijking. Bij FH is er een gebrek aan LDL-receptoren op cellen. Hierdoor kan cholesterol niet door de cellen worden opgenomen en blijft LDL-C circuleren in het bloed en neemt de LDL-C-spiegel toe, met als gevolg dat op jonge leeftijd mensen atherosclerose ontwikkelen. En zo komen we bij het tweede criterium.
- Dosis-respons
Het tweede criterium, dosis-respons, betekent dat er een dosis-respons relatie moet zijn, oftewel een lineair verband tussen de hoeveelheid van een risicofactor (zoals LDL-C) en het risico op ziekte (atherosclerose en hart- en vaatziekten). Het tijdig behandelen van FH door het verlagen van LDL-C verlaagt dan ook het risico op atherosclerose. In dit geval zien we dus een sterk verband tussen meer LDL-C en een verhoogd risico op hartziekten. Dit verband wordt ook duidelijk aangetoond in een metanalyse van interventiestudies naar de effectiviteit van statines (medicijnen die LDL-C verlagen). In deze studies was er een lineaire relatie tussen de mate waarin LDL-C verlaagd werd en het risico op hartziekten. Dit betekent dat hoe lager je LDL-C, hoe kleiner je kans op hart- en vaatziekten.
In feite toont het bewijs aan dat de blootstelling aan verhoogde LDL-C van het bloed door de jaren heen zorgt voor een cumulatief (opgeteld) negatief effect op bloedvaten. Met andere woorden, als je langdurig verhoogde LDL-C niveaus hebt, neemt de kans op hartziekten met de tijd toe. Dit versterkt het idee dat LDL-C de belangrijkste factor is die atherosclerose (aderverkalking) veroorzaakt, en dat het verlagen van LDL-C effectief kan zijn in het verminderen van het risico op hartziekten.
- Omkeerbaarheid
Het derde criterium, reversibility, kijkt naar de mogelijkheid om de ziekte om te keren door de blootstelling aan de risicofactor te verlagen. In het geval van LDL-C zien we duidelijk dat het verlagen van LDL-C het risico op hartziekten vermindert. Dit is bewezen in verschillende studies waarin het effect van statines is bestudeerd. Dit geeft aan dat het verlagen van LDL-C direct bijdraagt aan het verminderen van het risico op hartziekten.
Daarnaast hebben we de IMPROVE-IT-studie, waarin ezetimibe werd gebruikt om LDL-C te verlagen met 0,33 mmol/L. Na zes jaar behandeling verminderde het risico op hart- en vaatziekten met 20%. Dit ondersteunt wederom het idee dat het verlagen van LDL-C de kans op hartziekten vermindert.
Een andere studie, de FOURIER-studie, die gebruik maakte van een PCSK9-remmer (een ander medicijn dat LDL-C verlaagt), toonde ook aan dat een aanzienlijke verlaging van LDL-C (1,42 mmol/L) het risico op hartziekten na twee jaar met 17% verlaagde. Ook dit bewijst de omkeerbaarheid van het ziekteproces door de uitlokkende factor te verwijderen: door LDL-C te verlagen, wordt het risico op hartziekten daadwerkelijk verlaagd.
Geen drempel voor LDL-C
Een belangrijk punt in deze onderzoeken is dat er geen drempel is waarboven LDL-C verlaagd moet worden om voordeel te behalen. Zelfs lage LDL-C niveaus (bijvoorbeeld onder 1,29 mmol/L) nog verder verlagen geven nog een vermindering van het risico op hartziekten. Dit werd bijvoorbeeld aangetoond in de FOURIER-studie, waar er een lineaire relatie was tussen lagere LDL-C niveaus en betere resultaten voor hartziekten, zonder dat er negatieve effecten optraden van zeer lage LDL-C niveaus. Dat zeer lage LDL-C spiegels niet schadelijk zijn, is overigens veel bewijs. Zo is bekend dat traditionele jagers-verzamelaars van nature een zeer laag totaalcholesterol, (onder de 3,1 mmol/L) hebben. Dit betekent dat hun LDL-C-gehalte meestal onder de 1,8 mmol/L ligt. En ook bij pasgeborenen die door hun snelle groei de hoogste behoefte aan cholesterol hebben, blijkt een LDL-C-niveau van 0,7-0,8 mmol/L voldoende te zijn om de groei en ontwikkeling van weefsels te ondersteunen.
Onderzoek laat bovendien zien dat bij LDL-C-waarden van lager dan 1,8 mmol/L of lager vrijwel geen tekenen van atherosclerose worden gevonden. Bovendien tonen studies aan dat atherosclerose omkeerbaar is bij mensen die hun LDL-C onder deze drempel weten te brengen. Dit betekent dat het verlagen van LDL-C niet alleen preventief werkt, maar in sommige gevallen zelfs vaatschade kan herstellen.
Lage LDL-C en risico op kanker
Er is al langere tijd discussie over de vraag of het verlagen van LDL-C mogelijk het risico op andere aandoeningen, zoals kanker, verhoogt. Verschillende studies tonen een verband tussen een laag LDL-C en een verhoogd risico op kanker. Dit betekent echter niet noodzakelijk dat het verlagen van cholesterol zelf kanker veroorzaakt.
Een voorbeeld hiervan is een grote meta-analyse. Deze studie keek naar groepen mensen die LDL-C verlaagden door statines en vergeleek ze met een controlegroep zonder behandeling. Beide groepen hadden een verhoogd risico op kanker, wat erop wijst dat het verlagen van LDL-C op zichzelf niet de oorzaak is van het verhoogde kankerrisico. Een mogelijke verklaring is dat het verlagen van LDL-C niet de oorzaak is, maar eerder het gevolg van een onderliggende ziekte, zoals kanker, die het LDL-C verlaagt.
Daarnaast zijn er studies die kijken naar mensen die van nature een lager LDL-C hebben, een hoger risico op kanker hebben. De resultaten toonden aan dat deze mensen geen hoger risico op kanker hadden, wat suggereert dat het hebben van een van nature laag LDL-C niet de oorzaak is van kanker.
Dit wordt ook gezien in een grote meta-analyse, waarin data is verzameld van meer dan 90.000 patiënten die statines gebruikten om hun cholesterol te verlagen. Deze studie vond geen bewijs dat het verlagen van LDL-C het risico op kanker verhoogde. Dit werd ondersteund door nog een uitgebreide analyse van statine-studies met 175.000 deelnemers, waaruit bleek dat het verlagen van LDL-C geen effect had op de ontwikkeling van kanker of de sterfte erdoor.
Hoewel sommige studies een verband laten zien tussen een laag LDL-C en kanker, zijn de onderzoekers het erover eens zijn dat het verlagen van LDL-C, niet de oorzaak is van kanker. In plaats daarvan kan het lagere LDL-C een gevolg zijn van ongediagnosticeerde ziektes, zoals kanker.
Omega-6 en laaggradige ontstekingen
Sinds 2010, wordt de oorzakelijke relatie verzadigd vetinname en hart- en vaatziekten in twijfel getrokken. De Sydney Diet-Heart Study en het Minnesota Coronary Experiment vaak aangehaald om te beweren dat het vervangen van verzadigde vetten door juist omega-6 meervoudig onverzadigde vetzuren het risico op hartziekten zou verhogen. Er wordt gesuggereerd dat dit zou komen door een ontstekingsbevorderend effect van omega-6 PUFA. Echter, er is geen wetenschappelijk bewijs dat omega-6 meervoudig onverzadigde vetzuren daadwerkelijk ontstekingen veroorzaakt in mensen, en de resultaten van deze studies kunnen goed verklaard worden door de tekortkomingen in de opzet van de aangehaalde studies. We zullen zowel de Sydney Diet-Heart Study als het Minnesota Coronary Experiment bespreken. De Sydney Diet-Heart Study. was een kleine gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) waarin mensen in de interventiegroep margarine kregen om zo verzadigde vetten te vervangen door meervoudig onverzadigde vetten (omega-6 meervoudig onverzadigde vetzuren). De resultaten lieten echter een verhoogde sterfte door hart- en vaatziekten zien in deze groep zien. Het probleem was dat de margarine in deze studie veel transvetzuren bevatte, waarvan we tegenwoordig weten dat die schadelijk voor de gezondheid kunnen zijn. Transvetzuren worden tegenwoordig weinig gebruikt, maar in die tijd werden producten met veel omega-6 onverzadigde transvetzuren gebruikt, zo ook in de Sydney Diet-Heart Study. Transvetzuren zijn dus vaak Omega-6 meervoudig onverzadigde vetzuren, maar ZEKER niet alle Omega-6 meervoudig onverzadigde vetzuren zijn atherogeen (atherosclerosebevorderend). Omega-6 meervoudig onverzadigde vetzuren in bijvoorbeeld een fles zonnebloemolie, saffloerolie en arichide-olie zijn namelijk geen transvetzuren (ze komen namelijk in de cis-configuratie voor) en deze Omega-6 meervoudig onverzadigde vetzuren en zijn niet atherogeen. En ook de zonnebloemolie waarin chips wordt gebakken, bestaat doorgaans niet uit transvetzuren. Dat betekent niet dat die zak ribbelchips goed voor je is. Chips is een ultrabewerkt product dat veel calorieën bevat en waarvan je makkelijk te veel eet.
Een andere belangrijke studie die vaak wordt aangehaald om de schadelijkheid van zaadoliën te bewijzen is de Minnesota Coronary Experiment, waarin patiënten in psychiatrische ziekenhuizen in Minnesota werden verdeeld in twee groepen waarvan een groep verzadigde vetten kreeg en de andere groep met name meervoudig onverzadigde vetzuren kreeg. De studie toonde aan dat het verlagen van het cholesterolgehalte in het bloed bij mensen ouder dan 65 jaar leidde tot een hogere sterfte door ALLE oorzaken, ongeacht het dieet. Het is belangrijk om te begrijpen dat voor deze leeftijdsgroep een lager cholesterolniveau vaak niet duidt op gezondere bloedvaten, maar juist op een onderliggend gezondheidsprobleem, zoals bij kanker of andere ziektes al aanwezig kan zijn. Daarnaast is het zeer onwaarschijnlijk dat het verlagen van het LDL-C het risico op overlijden aan ALLE oorzaken vergroot (zoals bijvoorbeeld fracturen, brandwonden, et cetera).
Tenslotte wordt er soms beweerd dat juist de verhouding omega-6- en omega-3-vetzuren van je dieet laaggradige ontstekingen aanwakkert en dat die laaggradige ontstekingen tot hart- en vaatziekten leiden. Volgens Monnard is de omzetting van omega-6-vetzuren tot factoren die laaggradige ontsteking uitlokt zeer beperkt. Epidemiologische studies uit 2018 en 2020 geven zelfs aanwijzingen dat de inname omega-6-vetzuren van neutrale, tot positieve effecten hebben op het voorkomen van hart- en vaatziekten en sterfte aan hart- en vaatziekten. Echter de effecten zijn ook hier weer klein van omega-6-vetzuren, als ze er al zijn.
En dus…
Sommige voorstanders van het Lipid Triad Model promoten een dieet dat rijk is aan dierlijke vetten zoals boter, ossewit, reuzel en schapenvet. Hoewel deze vetbronnen energie leveren en sommige essentiële voedingsstoffen bevatten, lijkt een hoge inname van verzadigd vet ook het LDL-C-niveau te verhogen en daarmee het risico op het ontwikkelen van atherosclerose te vergroten. Nu lijkt niet al het verzadigd vet even atherogeen. Diverse studies hebben de relatie tussen de consumptie van verzadigde vetzuren uit zuivelproducten en het risico op hart- en vaatziekten onderzocht. Opvallend is dat meta-analyses en cohortstudies vaak geen significante associatie vinden tussen de inname van deze zuivelproducten en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.
Er zijn 3 mogelijke verklaringen voor het ontbreken van een relatie tussen verzadigd vetconsumptie uit zuivel en het risico op hart- en vaatziekten.
- Specifieke Verzadigde Vetzuren
Niet alle verzadigde vetzuren hebben hetzelfde effect op het lichaam. Zo onderzocht Praagman de relatie tussen individuele verzadigde vetzuren en het risico op myocardinfarct en vonden dat de ketenlengte van het vetzuur een rol speelt. Verzadigde vetzuren zoals laurinezuur en myristinezuur werden in sommige studies geassocieerd met een verhoogd risico, terwijl stearinezuur geen significant effect had. Dit sluit aan bij de analyse van Zong, die aangaf dat palmitinezuur mogelijk nadelige effecten heeft, terwijl stearinezuur neutraal lijkt te zijn. - Voedselmatrix en Zuivelproducten
De structuur en samenstelling van het gehele voedingsmiddel, oftewel de voedselmatrix, speelt een cruciale rol. Zo liet Praagman zien dat het risico op hart- en vaatziekten afhangt van de bron van verzadigd vet: vet uit zuivel werd niet in verband gebracht met een verhoogd risico, terwijl vet uit rood vlees dat wel werd. Dit komt overeen met bevindingen van Hu, die in de Nurses’ Health Study zagen dat verzadigd vet uit vlees en boter geassocieerd was met een hoger risico op coronaire hartziekten, terwijl zuivelvetten dit risico niet verhoogden. Hetzelfde beeld zag Mensink ten aanzien van het effect van verschillende soorten verzadigd vet op LDL-C. Mensink voerde in 2016 een systematische review en regressieanalyse uit voor de Wereldgezondheidsorganisatie en concludeerde dat verzadigd vet het LDL-cholesterol verhoogt, maar dat de impact sterk afhangt van het type verzadigd vet en het voedingsmiddel waarin het verzadigd vet zit. Dit is relevant omdat studies zoals die van Praagman suggereren dat de interactie tussen verzadigde vetten en andere componenten in zuivel, zoals calcium en eiwitten, het effect op LDL-C mogelijk dempt. - Fermentatieprocessen en Gezondheidseffecten
Gefermenteerde zuivelproducten zoals yoghurt en kaas bevatten probiotische bacteriën die mogelijk gunstige effecten hebben op de darmgezondheid en het lipidenprofiel. Dit kan bijdragen aan een lager risico op hart- en vaatziekten, zoals ook werd gesuggereerd door Praagman.
Er is beperkte informatie beschikbaar over hoeveel vet uit zuivel daadwerkelijk wordt opgenomen door het spijsverteringsstelsel. De combinatie van vet met calcium in zuivel kan echter leiden tot de vorming van calciumzepen in de darm, waardoor een deel van het vet niet wordt opgenomen. Dit kan een van de redenen zijn waarom zuivelvet minder invloed lijkt te hebben op LDL-C dan andere bronnen van verzadigd vet.
Conclusie
Hoewel verzadigde vetten traditioneel worden geassocieerd met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, tonen studies aan dat de bron en het type vet van cruciaal belang zijn. Zuivelproducten bevatten een unieke combinatie van voedingsstoffen die mogelijk de negatieve effecten van verzadigde vetten compenseren. Dit benadrukt het belang van het evalueren van voedingsmiddelen in hun geheel in plaats van te focussen op individuele nutriënten. Zo lijkt verzadigd vet uit kaas, yoghurt, kwark en melk veel minder effect te hebben op het LDL-C dan het atherogene verzadigd vet uit vlees, boter, ossewit en reuzel.
Wil je fit worden zonder fratsen. Bestel dan Fit zonder fratsen hier. Of klik op het boek hieronder:
