In het vorige deel stond het elektrische gedrag van de boezems centraal en zagen we dat boezemfibrilleren iets vaker voorkomt bij mensen die jarenlang intensief aan duursport doen, dan bij mensen die niet jarenlang intensief aan duursport doen. In dit deel verschuift de aandacht naar de kamers van het hart (de ventrikels) die het bloed naar de longen en de rest van het lichaam pompen. Ritmestoornissen die hier ontstaan zijn zeldzamer, maar krijgen veel aandacht omdat ze in sommige gevallen ernstiger kunnen zijn, dan hartritmestoornissen van de boezems.
Voor dit artikel baseren we ons opnieuw op een uitgebreid position paper uit het European Heart Journal, opgesteld door een internationale groep experts uit onder andere de cardiologie en inspanningsfysiologie. In dat artikel wordt het beschikbare bewijs over langdurig bedrijven van duursport door zogenoemde Masters athletes (meestal mannen van middelbare leeftijd of ouder met meer dan tien tot twintig jaar intensieve trainingsgeschiedenis) en de aanpassingen van het hart daarop vertaald naar de praktijk.
In dit deel gebruiken we dat als leidraad om vier vragen te beantwoorden. Wat gebeurt er normaal in de kamers van het hart? Waarom kunnen daar ritmestoornissen ontstaan bij sommige duursporters? Hoe vaak komen ventriculaire aritmieën voor? En wat betekent dat concreet voor de praktijk?
Hoe het hart normaal werkt en waar het kan ontsporen
Om te begrijpen waar het mis kan gaan, is het handig om eerst inzicht te hebben hoe het hart normaal functioneert. Het hart bestaat uit twee boezems (atria) en twee kamers (ventrikels). Veel van het bloed dat terugstroomt naar het hart, stroomt direct door naar de ventrikels. Echter een deel van het terugstromende bloed wordt eerst door de atria opgevangen en dan door diezelfde atria naar de ventrikels gepompt. Het rechter ventrikel pompt vervolgens het bloed via de longaders de bloedvaten van de longen in en het linker ventrikel pompt het bloed via de aorta naar de rest van het lichaam.
Die pompbeweging (of eigenlijk beter de wringende beweging van het hart) wordt volledig aangestuurd door een elektrisch systeem in het hart dat normaal gesproken uiterst strak georganiseerd functioneert. Elke hartslag begint in de sinusknoop, een kleine groep gespecialiseerde hartcellen in de rechterboezem die fungeert als natuurlijke pacemaker. Vanuit daar verspreidt het elektrische signaal zich over de atria, waardoor deze samentrekken.
Vervolgens bereikt het signaal de atrioventriculaire knoop (AV-knoop), waar het elektrisch signaal heel kort wordt vertraagd. Die vertraging is functioneel, want het geeft de ventrikels net genoeg tijd om zich goed met bloed te vullen. Daarna gaat het elektrisch signaal vanuit de AV-knoop via de bundel van His en uiteindelijk de Purkinjevezels razendsnel van onder naar boven door de ventrikels, zodat een krachtige, gecoördineerde wringende beweging van de ventrikels ontstaat.
Zolang het elektrisch systeem van het hart goed werkt, verloopt elke hartslag ritmisch en voorspelbaar. Bij ventriculaire aritmieën gaat dat juist mis. In plaats van een strak geleid elektrisch signaal dat zich gecoördineerd en voorspelbaar over het hart voortplant, ontstaan er extra elektrische impulsen in de kamers zelf, of raakt de elektrische geleiding lokaal verstoord. Daardoor kunnen elektrische signalen vertragen, afbuigen of zelfs in cirkels blijven rondlopen. En precies dat vormt de basis van ritmestoornissen die in de ventrikels ontstaan.
Wat wordt er gezien bij duursporters?
Als je kijkt naar wat er in onderzoek bij duursporters wordt gevonden, valt op dat ventriculaire ritmestoornissen wel worden gezien, maar deze niet worden beschouwd als een normale trainingsadaptatie. In het position paper wordt expliciet benoemd dat dit soort ritmestoornissen altijd aanleiding zijn om verder te kijken, omdat ze ook een eerste teken kunnen zijn van een onderliggende hartafwijking. Dat betekent niet dat elke ventriculaire ritmestoornis meteen zorgelijk is. Losse extra hartslagen uit de kamers (zogenaamde premature ventriculaire contracties (PVC’s)) komen juist vrij regelmatig voor. PVC’s komen bij 7 tot 30% van oudere duursporters voor.
Wanneer er echter wordt gekeken naar het voorkomen van verschillende soorten ventriculaire hartritmestoornissen aan de hand van een 24-uursregistratie (Holter), dan lijken deze bij oudere duuratleten niet vaker voor te komen, dan bij algehele bevolking. Het verschil zit dus minder in hoe vaak ventriculaire hartritmestoornissen voorkomen, maar juist meer in hoe ze eruitzien en wanneer ze optreden. Juist dat laatste maakt de interpretatie lastiger. Bij oudere, intensief trainende sporters hebben deze extra hartslagen namelijk vaker kenmerken die meer aandacht verdienen dan bij jongere sporters.
Wanneer is een ritmestoornis verdacht?
Om dat onderscheid te maken, gebruiken artsen een aantal kenmerken die in het position paper worden samengebracht onder de term “high-risk PVC’s”. Dat klinkt technisch, maar het komt in feite neer of deze extra hartslag zich gedraagt zoals je zou verwachten, of niet en is er aanvullend onderzoek nodig?
Normaal gesproken ontstaan PVC’s vaak uit vrij voorspelbare plekken in het hart, zoals de uitstroomgebieden van de kamers (Right Ventricular Outflow Tract; aan de voorzijde net onder de longslagaderklep en Left Ventricular Outflow Tract; net onder de aortakleppen). Dat zijn relatief onschuldige oorsprongen van PVC’s. Wanneer een extra hartslag echter uit een andere, minder gebruikelijke plek komt, kan dat een aanwijzing zijn dat er lokaal iets anders aan de hand is.
Daarnaast wordt gekeken naar het patroon. Een enkele PVC is iets anders dan meerdere PVC’s achter elkaar (repetitieve PVC’s), of varianten die steeds van vorm veranderen. Ook de timing van PVC’s speelt een rol. Wanneer een extra slag heel vroeg in de hartcyclus valt kan dat wijzen op een instabieler elektrisch systeem.
Misschien nog belangrijker is wat er gebeurt tijdens inspanning. In een gezond hart zie je vaak dat PVC’s juist verdwijnen zodra de inspanningsbelasting toeneemt. Gebeurt het omgekeerde ontstaan ze juist tijdens inspanning of nemen ze toe dan verandert de betekenis en is er wellicht aanvullend onderzoek nodig. Hetzelfde geldt voor klachten, zoals bijvoorbeeld een plotselinge afname van inspanningsvermogen of duidelijke hartkloppingen in combinatie met ritmestoornissen maakt het beeld serieuzer.
Ook de frequentie van het optreden van PVC’s speelt een rol, al is dat minder scherp af te bakenen. In sommige studies wordt een optreden van meer dan 10% van alle hartslagen als een mogelijke risico gezien. Het position paper benadrukt echter dat er geen duidelijke grenswaarden zijn die direct gekoppeld zijn aan uitkomsten.
Wat betekent dit voor onderzoek en behandeling in de praktijk?
Omdat de betekenis van ventriculaire ritmestoornissen zo afhankelijk is van context, ligt de nadruk in de praktijk vooral op zorgvuldige beoordeling in stappen. Het position paper beschrijft daarbij vrij concreet hoe dat eruitziet.
Wanneer er slechts een enkele PVC wordt gezien bij iemand zonder klachten, is verder onderzoek meestal niet nodig. Het beeld past dan binnen wat je ook bij gezonde mensen kunt zien.
Zodra er meer afwijkingen zijn, bijvoorbeeld meerdere PVC’s achter elkaar, afwijkende vormen of klachten wordt het onderzoek uitgebreider. Dan wordt niet alleen naar het hartritme gekeken, maar ook naar de achtergrond van de sporter. Denk aan de medische voorgeschiedenis en familiegeschiedenis. Daarna volgen meestal drie belangrijke onderzoeken die elkaar aanvullen. Met een echocardiografie wordt gekeken naar de structuur en pompfunctie van het hart. Een inspanningstest laat zien hoe het ritme zich gedraagt onder belasting (dat is juist bij sporters belangrijk). Daarnaast wordt vaak een langdurige ritmeregistratie gedaan, bij voorkeur ook tijdens een training, zodat zichtbaar wordt wat er gebeurt tijdens de omstandigheden waarin klachten eventueel optreden.
Wanneer de kenmerken van de PVC’s aanleiding geven tot meer zorg, bijvoorbeeld bij afwijkende oorsprong, optreden tijdens inspanning, meer dan 10% van de hartslagen, repetitieve PVC’s wordt het onderzoek verder uitgebreid. Dan kan een MRI-scan worden gedaan om het hartweefsel zelf te beoordelen. In sommige gevallen wordt ook gekeken naar mogelijke zuurstoftekorten van het hart of wordt een elektrofysiologisch onderzoek uitgevoerd om het elektrische systeem gedetailleerd in kaart te brengen.
De behandeling hangt uiteindelijk niet zozeer af van de ritmestoornis zelf, maar van wat eronder ligt. Als er geen duidelijke oorzaak wordt gevonden, kan worden gekozen voor het gericht blijven monitoren van deze duursporters. Wanneer er wel een onderliggende aandoening wordt vastgesteld, wordt behandeld volgens de richtlijnen voor die specifieke aandoening.
