In de eerdere delen van deze serie lag de nadruk op de bloedvaten van het hart en de structuur van het hart bij sporters in relatie tot het voorkomen van hart- en vaatziekten in vergelijking met fysiek minder actieve mensen. In dit deel kijken we naar het elektrische systeem dat elke hartslag aanstuurt en hoe dat bij sommige duursporters afwijkingen kan vertonen en daardoor boezemfibrilleren kan veroorzaken.
Boezemfibrilleren is namelijk een hartritmestoornis die iets vaker voorkomt bij mensen die jarenlang intensief aan duursport doen. In dit artikel proberen we antwoord te geven op vier vragen. Wat gebeurt er normaal gesproken in het elektrische systeem van het hart? Waarom lijken juist duursporters iets vaker boezemfibrilleren te ontwikkelen? Hoe groot is dat risico daadwerkelijk, en voor welke specifieke groep duursporters geldt dat? Wat betekent dat in de praktijk voor sporters die veel en intensief trainen? Maar voordat we antwoord gaan geven op die vragen bespreken we eerst kort hoe het hart normaal werkt. We gebruiken voor dit bericht overigens een position paper (soort artikel dat richting wil geven aan medisch beleid) uit het European Heart Journal opgesteld door een internationale groep gerenommeerde experts uit de cardiologie, sportgeneeskunde en inspanningsfysiologie.
Hoe het hart normaal werkt
Om te begrijpen wat er mis kan gaan, moet je eerst scherp hebben hoe het hart normaal werkt. Het hart bestaat uit twee boezems (atria) en twee kamers (ventrikels). Hoewel een groot deel van het bloed dat terugstroomt naar het hart direct de ventrikels in stroomt vangen atria een klein deel van het bloed op dat terugkomt naar het hart. De atria pompen het bloed vervolgens de ventrikels in. De ventrikels pompen dat bloed vervolgens met kracht naar de longen en het lichaam. Die pompbeweging van de atria en ventrikels wordt volledig aangestuurd en gecoördineerd door elektrische signalen. Elke hartslag begint in de sinusknoop, een kleine groep gespecialiseerde cellen in het rechter atria. Ook wel de natuurlijke pacemaker van het hart genoemd.
Vanuit daar verspreidt het signaal zich over de atria, waardoor deze samentrekken. Daarna bereikt het elektrisch signaal de atrioventriculaire knoop (AV-knoop), waar het signaal heel kort wordt vertraagd. Die vertraging zorgt ervoor dat de ventrikels zich eerst goed met bloed kunnen vullen. Vervolgens gaat het signaal via de bundel van His en de Purkinjevezels razendsnel door de ventrikels, waardoor deze krachtig en gecoördineerd samentrekken. Zolang dit systeem intact is, ontstaat er een regelmatig en gecoördineerd ritme over het hele hart, dat de met bloed gevulde atria en ventrikels als het ware leeg wringt. Bij boezemfibrilleren raakt juist het gecoördineerde elektrische signaal over de atria ontregeld. In plaats van één gecontroleerd signaal vanuit de sinusknoop ontstaan er meerdere elektrische impulsen tegelijk in de atria. Die lopen door elkaar heen, waardoor de atria niet meer gecoördineerd maar chaotisch samentrekken.
Hoe vaak komt boezemfibrilleren voor bij sporters?
Als je verschillende studies naast elkaar legt, hebben oudere duursporters ongeveer 2,5 tot 4 keer zo vaak boezemfibrilleren als fysiek minder actieve mensen. Dat klinkt alsof boezemfibrilleren heel veel voorkomt bij duursporters, maar dat we willen toch graag nuanceren (zo zijn we). In de algemene bevolking ligt de kans op boezemfibrilleren grofweg rond de 1 tot 2 op 100 bij mensen onder de 60 jaar, oplopend tot ongeveer 5 tot 10 op 100 bij oudere leeftijdsgroepen. Bij oudere duursporters wordt dat risico vaak geschat op enkele procentpunten hoger. In veel studies gaat het bijvoorbeeld om 3 tot 6 op 100 in plaats van 1 tot 3 op 100, afhankelijk van leeftijd en populatie. Dat betekent dat het merendeel van de sporters (grofweg 95 van de 100 oudere sporters of meer) geen boezemfibrilleren ontwikkelt, ook niet na jarenlange bij intensieve training. In de studies waar deze bevindingen vandaan komen, gaat het meestal om duursporters die tientallen jaren (vaak >10 jaren) meer >6–10 uur per week intensief trainen en meerdere keren per jaar deelnemen aan wedstrijden, zoals marathons, triatlons of dagkoersen. Daarnaast valt op dat het effect vooral wordt gezien bij mannen van middelbare leeftijd of ouder. Bij vrouwelijke duursporters komt boezemfibrilleren ook vaker voor, maar minder vaak dan bij mannelijke duursporters. Hierbij is het echter belangrijk om te noemen dat vrouwen in veel studies zijn ondervertegenwoordigd, waardoor daar minder harde uitspraken over te doen zijn.
Wat verandert er in de atria bij langdurige belasting?
De verklaring ligt waarschijnlijk niet in een factor, maar in een optelsom van processen die zich langzaam ontwikkelen door MOGELIJK jarenlange intensieve duursportbeoefening. Tijdens langdurige inspanning neemt de hoeveelheid bloed die terugstroomt naar het hart sterk toe. Dat extra volume komt voor een deel als eerste in de atria terecht. Die atria worden daardoor bij elke training mogelijk opnieuw iets opgerekt wat tot vergroting van de atria leidt. Op korte termijn is die vergroting van de atria functioneel. Het helpt het hart om meer bloed te verwerken. Maar soms is die vergroting van de atria niet meer functioneel en dat heeft gevolgen voor de elektrische geleiding over de atria. In een groter stuk hartspierweefsel moeten elektrische signalen namelijk een langere weg afleggen. En hoe langer de weg, des te meer fouten er kunnen ontstaan tijdens de route. Kleine verschillen in snelheid of richting van de elektrische geleiding kunnen dan makkelijker ontstaan. Dat vergroot de kans dat elektrische signalen elkaar gaan kruisen of in cirkels blijven rondlopen; het soort verstoring dat bij boezemfibrilleren optreedt.
Daarnaast verandert ook de manier waarop het hart wordt aangestuurd door het zenuwstelsel. Door langdurige training verschuift het autonome zenuwstelsel richting een sterkere parasympathische tonus. Die parasympatische invloed is eigenlijk gunstig, want het zorgt dat het lichaam en dus ook het hart tot rust komt na inspanning en het zorgt voor een lage rusthartslag en een efficiënt hart, maar het kan ook de elektrische stabiliteit van de atria beïnvloeden.
Tot slot zijn er aanwijzingen dat het hartweefsel zelf subtiel kan veranderen. Het gaat dan om kleine structurele aanpassingen bijvoorbeeld in het bindweefsel die je niet direct merkt, maar die wel invloed kunnen hebben op hoe elektrische signalen zich bewegen over het hart.
Is dit boezemfibrilleren bij sporters hetzelfde als boezemfibrilleren bij niet-sporters?
De ritmestoornis zelf is hetzelfde, maar de context waarin boezemfibrilleren verschilt duidelijk. In de algemene bevolking ontstaat boezemfibrilleren vaak bij mensen met andere risicofactoren, zoals hoge bloeddruk, overgewicht of diabetes. Het hart is dan meestal al op meerdere manieren belast en het ontstaat juist wat vaker tijdens fysieke activiteit. Bij duursporters ontstaat het vaker bij mensen zonder die klassieke risicofactoren en juist in rust. De aanleiding lijkt dan eerder te liggen in langdurige belasting en aanpassing van het hart zelf. Dat verschil in achtergrond is belangrijk voor hoe je het interpreteert en hoe je naar de risico’s kijkt.
Wat betekent dit voor de praktijk?
Als we proberen de praktische aanbevelingen van het position paper eenvoudig proberen te beschrijven, dan ontstaat er een beeld dat minder zwart-wit is dan vaak wordt gedacht. Boezemfibrilleren komt iets vaker voor bij mensen die jarenlang intensief aan duursport doen, maar het blijft een aandoening die zich bij de meeste sporters niet ontwikkelt. Het betekent echter wel dat je alerter moet zijn op signalen die passen bij boezemfibrilleren. Klachten zoals hartkloppingen, een plotseling onregelmatige hartslag of onverklaarbaar prestatieverlies verdienen daarom aandacht.
Wanneer er daadwerkelijk sprake is van boezemfibrilleren, verschuift de vraag van “is het aanwezig?” naar “wat betekent dit voor functioneren en belasting?”. De diagnostiek verschilt daarbij niet wezenlijk van die bij niet-sporters, maar de behandeling is wel anders. Waar in de algemene populatie vaak wordt gekozen voor het simpelweg vertragen van de hartslag wanneer er sprake is van boezemfibrilleren, blijkt dat bij sporters in de praktijk regelmatig minder goed te werken. Medicatie die de hartslag verlaagt, beïnvloedt namelijk op een negatieve manier ook direct het inspanningsvermogen.
Om die reden wordt bij sporters vaker ingezet op het herstellen van een normaal hartritme. Dat kan met medicatie, maar steeds vaker ook met een behandeling waarbij het verstoorde elektrische circuit in het hart gericht wordt aangepakt, zoals een katheterablatie rond de longaders. Met ablatie wordt middels hitte, of koude littekenweefsel in de longaders gemaakt, waardoor hier geen elektrisch signaal meer vandaan kan komen. Wat daarbij opvalt, is dat de effectiviteit van deze behandeling bij sporters vergelijkbaar lijkt met die bij niet-sporters, iets wat eerdere aannames heeft bijgesteld. Een katheterablatie is echter niet niks. De kans op complicaties is klein, maar niet nul en de mogelijke impact op sportprestaties speelt voor veel sporters een belangrijke rol in de afweging.
Daarmee wordt duidelijk dat de behandeling van boezemfibrilleren bij sporters altijd maatwerk is. Niet alleen de medische kant telt, maar ook de context waarin iemand functioneert, hoe intensief er wordt getraind, welke doelen iemand heeft en in hoeverre klachten het functioneren beperken. In die afweging speelt ook mee dat nog niet goed bekend is in hoeverre het verlagen van trainingsbelasting daadwerkelijk helpt om het hartritme stabieler te maken. Het idee dat het verlagen van de trainingsbelasting het hartritme stabiliseert lijkt logisch, maar de effectiviteit ervan is onduidelijk.
Voor de meeste sporters verandert er uiteindelijk weinig. Het overgrote deel ontwikkelt geen boezemfibrilleren, ook niet bij jarenlange training. Maar wanneer klachten optreden, is het belangrijk om ze niet te bagatelliseren. Niet omdat er direct iets ernstigs aan de hand is, maar omdat ze een signaal kunnen zijn dat het hart zich niet meer volledig gedraagt zoals je op basis van training zou verwachten. Juist in die nuance zit de kern namelijk dat intensief sporten in de meeste gevallen gezond is, maar bij langdurige en hoge belasting vraagt het soms om een iets scherpere blik op wat het lichaam teruggeeft.
