In het eerste deel zagen we dat duursporters soms vaker tekenen van aderverkalking in de kransslagaders (bloedvaten die het hart van bloed voorzien) hebben dan minder actieve mensen. Het bleek echter ook dat die plaques er anders uit kunnen zien bij fysieke actieve mensen, dan bij minder actieve mensen. Deze plaques waren namelijk vaker verkalkt en mogelijk stabieler bij actieve mensen, dan bij fysiek inactieve en daarmee bleef een belangrijke vraag openstaan. Namelijk wat betekent zo’n bevinding nu eigenlijk voor je gezondheid?
In dit tweede deel proberen we met wat slagen om de arm die vraag te beantwoorden. We kijken eerst naar wat een veelgebruikte maat, de coronary artery calcium-score (CAC-score) wel en niet meet. Vervolgens zoomen we in op grote studies die hebben gekeken naar het verband tussen aderverkalking, de mate van fysieke activiteit en het optreden van hart- en vaatziekten en sterfte. Daarbij wordt het beeld minder rechtlijnig dan je misschien zou verwachten. Want hoewel aderverkalking samenhangt met een hoger risico op (sterfte aan) hart- en vaatziekten, blijkt dat mensen die fysiek actief zijn juist minder vaak hart- en vaatziekten ontwikkelen en minder vaak overlijden aan hart- en vaatziekten.
CAC en CTCA: hoeveel zie je, en wat zie je eigenlijk?
Wanneer onderzoekers het hebben over verkalking in de kransslagaders, gebruiken ze vaak de CAC-score (coronary artery calcium-score). Deze score wordt bepaald met een CT-scan en geeft een getal dat weergeeft hoeveel calcium er in de vaatwand aanwezig is.
Hoe hoger de score, hoe meer verkalkte plaques er zichtbaar zijn in de coronaire vaten. In de algemene bevolking, dus bij mensen die niet per definitie fysiek zeer actief zijn, geldt dat een hogere CAC-score samenhangt met een grotere kans op het krijgen van hart- en vaatziekten, zoals een hartinfarct.
Maar de CAC-score heeft een belangrijke beperking. De CAC-score laat alleen het verkalkte deel van plaques zien. Zachte of vetrijke plaques die juist vaker betrokken zijn bij het ontstaan van een hartinfarct worden niet direct zichtbaar gemaakt met deze methode.
Om dat onderscheid wel te kunnen maken, is een andere techniek nodig. De CT-coronaire angiografie (CTCA). Met de CTCA kun je namelijk niet alleen zien hoeveel plaques er zijn, maar ook hoe ze zijn opgebouwd. Door een CTCA te maken kan je zien hoeveel volledig verkalkte plaques, gemengde plaques (deels verkalkt, deels zacht) en niet-verkalkte plaques er in een coronair vat zijn.
En dat verschil tussen plaques is zeer belangrijk om te weten. Niet-verkalkte en gemengde plaques zijn namelijk de plaques die instabiel zijn en vaker leiden tot het ontstaan van een hartinfarct, terwijl sterk verkalkte plaques vaak mechanisch stabieler zijn en minder vaak lijken te leiden tot een hartinfarct.
Met andere woorden vertelt de CAC-score je hoeveel verkalking er is, maar niet wat voor type atherosclerose daarachter zit. En juist dat maakt de interpretatie van veel studies waarin de CAC-score en de mate van fysieke activiteit is bestudeerd ingewikkelder (tenminste dat vinden wij).
En we kunnen het niet genoeg benadrukken dat het belangrijk is om te beseffen, dat de CAC-score alleen dus het verkalkte deel van een plaque zichtbaar maakt. Een atherosclerotische plaque bestaat namelijk niet uitsluitend uit calcium, maar uit een mengsel van cholesterol, ontstekingscellen, bindweefsel en in latere stadia dus ook calciumafzettingen.
De CAC-score laat dus niet de volledige plaque zien, maar alleen het ‘verharde’ deel van een plaque. Dat betekent dat de totale omvang van een plaque groter kan zijn dan wat op basis van de CAC-score zichtbaar is. Er kunnen zo dus vroege of zogenoemde niet-verkalkte plaques juist helemaal buiten beeld blijven, wanneer alleen naar de CAC-score wordt gekeken, omdat ze nog geen calcium bevatten.
Daarmee is de CAC-score een sterke maat voor enerzijds de aanwezigheid van een plaque en anderzijds van calcium in een plaque, maar GEEN volledige weergave van alle plaques in een vaatwand en zeker niet van alles wat er in de vaatwand gebeurt. Om ook de samenstelling en de volledige omvang van plaques te beoordelen, is dus aanvullende beeldvorming nodig, zoals een CT-coronaire angiografie (CTCA).
Meer bewegen, minder kans op ziekte en sterfte
Als we vervolgens kijken naar de relatie van de mate van fysieke activiteit en het risico op (sterfte aan) hart- en vaatziekten los van CAC-scores en CTCA, dan ontstaat er een vrij duidelijk beeld. En daarvoor kijken we graag naar een grote studie uit 2019 waarin tienduizenden mensen over langere tijd werden gevolgd. Daarbij werd gekeken naar hoeveel zij bewogen en wat hun kans was om hart- en vaatziekten te krijgen of daaraan te overlijden.
Wat deze studie concreet liet zien, is dat mensen in de meest actieve groep ongeveer 30 tot 40 procent minder kans hadden om te overlijden aan hart- en vaatziekten dan mensen in de minst actieve groep. Dat verschil bleef bestaan nadat rekening werd gehouden met factoren zoals leeftijd, geslacht en andere gezondheidskenmerken.
Ook geeft deze studie aan dat de kans op overlijden niet groter wordt wanneer mensen 10 keer zoveel bewegen als de beweegrichtlijnen (10 x 150 minuten per week = 1500 minuten per week) voorschrijven. En dat is een voorzichtige indicatie dat veel heel fysieke activiteit geen risicofactor is voor het overlijden aan hart- en vaatziekten. Een belangrijke kanttekening hierbij is dat er werd gekeken naar de relatie tussen de hoeveelheid fysieke activiteit en het overlijden aan hart- en vaatziekten, MAAR NIET naar de relatie tussen de intensiteit van fysieke activiteit en overlijden aan hart- en vaatziekten.
Dit beschermende effect van fysieke activiteit werd zowel bij mannen als vrouwen gezien. Hoewel vrouwen gemiddeld een lager absoluut risico hebben, liet de studie zien dat het beschermende effect van bewegen in beide groepen duidelijk aanwezig is.
Tot zover lijkt het verhaal helder. Namelijk dat meer fysieke activiteit samengaat met minder hart- en vaatziekten en minder sterfte aan hart- en vaatziekten. Maar dit beeld verandert zodra we kijken naar wat er gebeurt bij mensen bij wie al verkalking in de kransslagaders wordt gevonden.
Wat betekent een CAC-score concreet voor sterfte?
Om beter te begrijpen wat een CAC-score betekent voor de kans om te overlijden aan hart- en vaatziekten, is het interessant om te kijken naar een studie waarin mensen niet alleen werden ingedeeld op basis van hun CAC-score, maar ook op basis van hun mate van fysieke activiteit.
In deze studie werden mensen gevolgd over de tijd en werd gekeken wie overleed aan hart- en vaatziekten. Daarbij ontstond een beeld dat iets meer duidelijkheid verschaft over de relatie tussen de mate van fysieke activiteit en het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten in aan- en afwezigheid van een hoge CAC-score.
Als je begint bij de hele groep, ongeacht hoe fysiek actief mensen waren, dan zie je dat de aanwezigheid van een hoge CAC-score het risico om te overlijden aan hart- en vaatziekten vergroot. Mensen bij wie een hoge CAC-score werd gevonden overleden in de jaren daarna ongeveer vijf tot zeven keer zo vaak aan hart- en vaatziekten als mensen bij wie geen hoge CAC-score werd gevonden. Maar dit zegt nog niets over de rol van fysieke activiteit in aan- of afwezigheid van een hoge CAC-score. Om dat te begrijpen, moet we dieper in de studie duiken. U vraagt, wij draaien.
Wanneer je kijkt naar mensen die fysiek niet actief zijn, zie je dat het verschil tussen een lage en hoge CAC-score overeind blijft. In deze groep overleden mensen met een hoge CAC-score drie tot vier keer zo vaak aan hart- en vaatziekten als mensen met een lage CAC-score. Dus ook bij een inactieve leefstijl is de aanwezigheid van een hoge CAC-score een duidelijk ongunstig teken.
Vervolgens kun je dezelfde vergelijking maken bij mensen die fysiek actief zijn. Ook daar zie je dat mensen met een hoge CAC-score vaker overlijden aan hart- en vaatziekten dan actieve mensen zonder calcium. In deze studie wordt dat verschil zelfs nog groter geschat grofweg, een factor 10 of meer. Echter die schatting is veel minder zeker, omdat het aantal sterfgevallen bij het fysiek actieven al zo’n 30% lager is, dan bij de groep die niet fysiek actief is.
Tot zover zien we dat zowel binnen de groep niet fysiek actieve als fysiek actieve mensen de aanwezigheid van een hoge CAC-score het risico op overlijden aan hart- en vaatziekten vergroot.
Wanneer je specifiek kijkt naar mensen met een hoge CAC-score, ontstaat nog een extra nuance. Binnen deze groep blijken mensen die fysiek actief zijn gemiddeld minder vaak te overlijden aan hart- en vaatziekten dan mensen die niet fysiek actief zijn.
In deze studie komt dat verschil neer op grofweg een halvering van de kans om te overlijden aan hart- en vaatziekten. Het is echter belangrijk om dat cijfer met voorzichtigheid te interpreten. Het aantal sterfgevallen binnen deze subgroepen is relatief klein, waardoor de schattingen minder precies zijn en kunnen variëren.
Wat je hier dus ziet, is geen hard en exact effect, maar wel een duidelijke richting. Namelijk ook wanneer er al verkalking aanwezig is, lijkt fysieke activiteit samen te hangen met een halvering van de kans om te overlijden aan hart- en vaatziekten.
Daarbij blijft het verschil tussen mensen met en zonder een verhoogde CAC-score groter dan het verschil tussen mensen die veel of weinig bewegen.
Wat gebeurt er over de tijd: wie ontwikkelt verkalking?
Wat je hierboven dus ziet, is geen hard en exact effect, maar wel een duidelijke richting. Namelijk dat, ook wanneer er al een sprake is van een hoge CAC-score, fysieke activiteit samenhangt met een halvering van de kans om te overlijden aan hart- en vaatziekten. Belangrijk hierbij blijft, is dat de aanwezigheid van een hoge CAC-score een sterkere voorspeller is van hart- en vaatziekten dan verschillen in fysieke activiteit alleen.
Diezelfde lijn wordt zichtbaar wanneer we kijken naar studies die mensen over langere tijd volgen en niet alleen een momentopname maken. In een studie uit 2024 werden deelnemers gedurende meerdere jaren gevolgd, waarbij herhaaldelijk scans werden gemaakt om te zien of er nieuwe calciumafzettingen (nieuwe CAC-score) ontstonden of bestaande verkalking in de coronaire vaten toenam (CAC-score toenam).
Wat deze studie interessant maakt, is dat niet alleen werd gekeken naar de aanwezigheid van een hoge CAC-score, maar ook naar de fitheid en het beweeggedrag van de deelnemers. Fitte mensen en fysieke actieve mensen bleken in de jaren daarna minder vaak nieuwe verkalkingen van de coronaire vaten te ontwikkelen, dan minder fitte en minder actieve mensen. Fysiek actieve fitte mensen hebben niet alleen een lagere kans op hart- en vaatziekten, maar ook een kleinere kans dat de CAC-score überhaupt verergert.
Maar ook hier blijft dezelfde nuance overeind. In deze studie hadden mensen met een hoge CAC-score een duidelijk grotere kans op het krijgen van hart- en vaatziekten dan mensen met een lage CAC-score, ongeacht hun fitheid of mate van fysieke activiteit.
Wat daaruit naar voren komt, is dat fysieke activiteit op elk niveau samenhangt met een lager risico op hart- en vaatziekten. Dat geldt zowel voor mensen zonder hoge CAC-score als voor mensen met een hoge CAC-score.
Daarnaast blijft de hoogte van de CAC-score zelf een sterke onderscheidende factor. Mensen met een hoge CAC-score hebben, ook als ze actief zijn, een duidelijk grotere kans op hart- en vaatziekten dan mensen met een lage CAC-score.
Belangrijk om te benadrukken is dat in alle studies die we totnogtoe besproken hebben gebruik wordt gemaakt van de CAC-score. Dat betekent dat alleen het verkalkte deel van atherosclerose zichtbaar wordt gemaakt. Er wordt geen onderscheid gemaakt in het type plaque, omdat daarvoor aanvullende beeldvorming nodig is, zoals een CTCA. En juist dat onderscheid kan van belang zijn om de bevindingen bij bijvoorbeeld duursporters verder te duiden.
Waarom dit nog niet het hele verhaal is
Wat hierbij belangrijk is om te beseffen, is dat deze studies twee verschillende lagen van hetzelfde proces beschrijven. De CAC-score geeft een indruk van hoeveel verkalking aanwezig is en hangt duidelijk samen met de kans op hart- en vaatziekten. Die CAC-score zegt echter weinig over de biologische eigenschappen van die plaques.
Dat betekent dat een hogere CAC-score weliswaar samenhangt met een hoger risico, maar dat die relatie niet volledig verklaart waarom dat risico ontstaat en ook niet bij iedereen hetzelfde hoeft te betekenen.
En daar zit een belangrijke beperking van dit type onderzoek. De studies laten zien dat een hoge CAC-score samenhangt met een hogere kans op (sterfte aan) hart- en vaatziekten. Maar ze zeggen niets over hoe die plaques zijn opgebouwd.
Dat is relevant, omdat uit studies waarin wel CTCA wordt gebruikt blijkt dat de samenstelling van plaques kan verschillen tussen groepen.
In die studie werd gevonden dat duursporters weliswaar vaker plaques hadden, maar dat deze plaques vaker volledig verkalkt waren en minder vaak bestonden uit gemengde of niet-verkalkte componenten.
Dat is een belangrijk verschil, omdat juist die niet-verkalkte en gemengde plaques vaker betrokken zijn bij het ontstaan van een acuut hartinfarct.
Dat betekent dat twee mensen met dezelfde CAC-score niet per definitie hetzelfde risico hebben. De een kan vooral stabiele, verkalkte plaques hebben, terwijl de ander plaques heeft die biologisch actiever en mogelijk instabieler zijn.
De CAC-studies die we hierboven bespraken kunnen dat onderscheid niet maken. Daardoor blijft er onzekerheid bestaan over hoe de bevindingen bij bijvoorbeeld duursporters precies geïnterpreteerd moeten worden.
En dus…
Als je deze studies zorgvuldig naast elkaar legt, ontstaat een genuanceerd maar samenhangend beeld. De aanwezigheid van een hoge CAC-score in de kransslagaders lijkt de kans op (sterfte aan) hart- en vaatziekten en cardiovasculaire te vergroten. Echter onderzoek laat ook zien dat fysieke activiteit en fitheid diezelfde kans verlagen.
Die twee bevindingen spreken elkaar niet tegen, maar beschrijven verschillende aspecten van hetzelfde proces. De ene zegt iets over wat er in de vaten zichtbaar is, de andere over hoe het lichaam als geheel functioneert.
Wat nog ontbreekt in veel van deze studies, is informatie over de aard van de plaques. En juist dat kan helpen verklaren om het risico op hart- en vaatziekten nog beter in kaart te brengen.
Dat betekent ook dat deze bevindingen geen vrijbrief zijn om afwijkingen te negeren. Wanneer er sprake is van een verhoogde CAC-score, zeker in combinatie met andere risicofactoren zoals een verhoogde bloeddruk, een ongunstig lipidenprofiel of een familiaire belasting, is het verstandig om dit serieus te nemen en zo nodig verder te laten beoordelen.
Ook is het belangrijk om te beseffen dat fysieke activiteit juist een van de sterkste beschermende factoren tegen het ontwikkelen van hart- en vaatziekten blijft die we kennen, zelfs bij mensen bij wie al een hoge CAC-score wordt gevonden, lijkt bewegen samen te hangen met een lagere kans op hart- en vaatziekten en sterfte.
