Relatie tussen verzadigd vet en hart- en vaatziekten deel 1/3: Cholesterol, lipoproteïnen, lipiden en hart- en vaatziekten

Dit is het eerste artikel van een drieluik dat de relatie tussen de vetzuursamenstelling van het voedingspatroon en het risico op het ontwikkelen van hart- en vaatziekten (HVZ) beschrijft. De laatste jaren circuleren er namelijk nogal wat misverstanden over de relatie tussen de vetzuursamenstelling van het voedingspatroon, het effect op de verschillende lipoproteïnen van het bloed en het risico op HVZ. Voordat we in een ander deel van het drieluik daadwerkelijk ingaan op de relatie tussen vetzuursamenstelling van het voedingspatroon en het risico op HVZ, gaan we in dit eerste deel in op de relatie tussen de verschillende lipoproteïnen en de ontwikkeling van atherosclerose en (het risico op) HVZ. Anders gezegd, beantwoorden we de volgende vraag: wat is de rol van bloedlipiden, cholesterol en lipoproteïnen in het ontstaan van atherosclerose en HVZ? Wil je meer weten over wat atherosclerose is, dan verwijzen we je graag naar de website van het National Heart, Lung and Blood Institute. Kort beschreven, is atherosclerose de ophoping van een plaque in de slagaders. Atherosclerose vereist dat lipoproteïnen de slagaderwand binnen dringen. Zodra de lipoproteïnen de slagaderwand zijn binnengedrongen, kunnen zij daar lipiden en cholesterol (eigenlijk ook een soort lipide) afzetten. Deze afzetting van lipiden en cholesterol leidt samen met een ontstekingsreactie in de slagaderwand tot plaquevorming. De plaque kan zo groot worden dat het een slagader gedeeltelijk, of geheel afsluit, waardoor het achterliggende weefsel onvoldoende of geen zuurstofrijk bloed meer krijgt. Uiteindelijk kan atherosclerose dus tot hart- en vaatziekten leiden.

Soorten bloedlipiden

Bloedlipiden is eigenlijk een containerbegrip voor alle lipiden die in het bloed voorkomen. Lipiden kunnen vrij voorkomen in het bloed. Echter omdat lipiden slecht oplosbaar in het waterige milieu van het bloed zijn, worden lipiden doorgaans vervoerd in lipoproteïnen. Elk lipoproteïne bestaat uit de volgende onderdelen:

  • Fosfolipiden
  • Vrij cholesterol
  • Eiwitten, apolipoproteine genoemd en
  • Triglyceriden

Op basis van afnemende grootte en toenemende dichtheid kunnen we 7 verschillende lipoproteïnen onderscheiden:

  • Chylomicronen (CM)
  • Chylomicronen remnants (CMr)
  • Very Low Density Lipoproteins (VLDL)
  • Intermediate Density Lipoproteins (IDL)
  • Low Density Lipoproteins (LDL)
  • High Density Lipoproteins (HDL)
  • Lipoprotein (a) (Lp(a)) dat eigenlijk een subklasse van LDL is

Het is belangrijk om te weten dat de dichtheid van het lipoproteïne afhankelijk is van de verhouding tussen lipiden en apolipoproteïnen. Zo hebben CM een lage dichtheid, omdat deze voor grotendeels uit lipiden bestaan. CM zijn daarentegen wel een van de grootste lipoproteïnen. In onderstaande figuur 1 wordt de relatie tussen grootte en dichtheid van de verschillende lipoproteïnen weergegeven.

Composition and main physical-chemical properties of major lipoproteins classes. Left; The outer shell of lipoproteins consists of a phospholipid and cholesterol, combined with apolipoproteins, which defines that type, function and/or destination of the lipoprotein. Hydrophobic lipids (triglycerides, cholesterol esters) are in the core of the lipoprotein. Right; Lipoproteins are classified according to their size, density and composition. HDL, high-density lipoprotein; LDL, low-density lipoprotein; IDL, intermediate-density lipoprotein; VLDL, very low-density lipoprotein.

 

 

Figuur 1. Links: samenstelling van een lipoproteïne. Rechts: relatie tussen dichtheid (density) en grootte (diameter) van lipoproteïnen. Overgenomen van: https://www.researchgate.net/figure/Composition-and-main-physical-chemical-properties-of-major-lipoproteins-classes-Left_fig2_324945905

Functies van lipoproteïnen

Lipiden in onze voeding bestaan voor het grootste deel uit Triglyceriden (TG). TG bestaan uit drie vetzuren gekoppeld aan een glycerol. Vetzuren kunnen variëren in ketenlengte (korte keten, middellange keten en lange keten vetzuren). TG bestaande uit lange keten vetzuren en cholesterol uit de voeding worden geabsorbeerd door de darmcellen (enterocyten) en verpakt in het lipoproteïne chylomicron (CM). De CM komen via het lymfestelsel uiteindelijk de bloedbaan binnen. De wijze waarop TG uit onze voeding uiteindelijk de bloedbaan binnen komen, wordt het exogene lipidentransport genoemd. Eenmaal in de bloedbaan stromen CM langs de verschillende lichaamscellen. De lichaamscellen bevatten het enzym lipoproteïne lipase (LPL, ook wel Hormone Sensitive Lipase (HSL) genoemd). LPL breekt TG uit de CM af en geeft het glycerol en vrije vetzuren af. Glycerol en vrije vetzuren kunnen energie leveren, of worden in de lichaamscellen veresterd en opgeslagen als TG.  Nadat de CM langs de lichaamscellen zijn gestroomd, bevatten zij minder TG  en worden ze chylomicronen remnants (CMr) genoemd. CMr worden opgenomen door de lever.

Forward cholesteroltransport

In de lever start het endogene lipidentransport. De lever maakt TG uit circulerende vrije vetzuren en glycerol. Ook maakt de lever vrije vetzuren en glycerol van koolhydraten in een proces dat liponeogenese wordt genoemd. De door de lever gevormde TG worden middels VLDL in het bloed vervoerd naar de lichaamscellen. VLDL worden net als CM met behulp van LPL afgebroken. Het vrijgekomen glycerol en vrije vetzuren kunnen energie leveren aan de lichaamscellen, of worden in de lichaamscellen veresterd en opgeslagen als TG. Nadat TG door de VLDL zijn afgegeven, bevatten de VLDL minder TG en worden IDL genoemd. Het ontstane IDL stroomt nog een keer langs de lichaamscellen, die nog een keer TG uit het IDL halen. Het ontstane lipoproteïne bevat minder TG dan IDL en wordt LDL genoemd.

Het proces van VLDL-vorming, afgifte van TG aan lichaamscellen en uiteindelijk de vorming van LDL wordt forward cholesteroltransport genoemd. Het belangrijkste kenmerk van forward cholesteroltransport is de afbraak van CM en VLDL tot CMr, IDL en uiteindelijk de vorming van LDL. Gedurende het forward cholesteroltransport bevatten de ontstane lipoproteïnen steeds minder TG en steeds meer cholesterol en naarmate het lipoproteïne steeds meer cholesterol bevat, wordt het lipoproteïne ook steeds kleiner.

Hieronder wordt weergegeven wat de grootte in nanometer (nm) is van de verschillende lipoproteïnen:

  • CM: 75-1200 nm
  • VLDL: 30-80 nm
  • IDL: 25-25 nm
  • Lp(a): 25-30 nm
  • LDL: 18-25 nm
  • HDL: 5-12 nm

Daarbij is het belangrijk om te weten dat de mate waarin een lipoproteïne de wand van een slagader via de intima kan binnendringen en dus atherogeen (kan atherosclerose veroorzaken) is, afhankelijk is van zijn grootte.

Lipoproteïnen groter dan 75 nm zijn te groot om de wand van slagaders via de intima binnen te dringen. CM en grote VLDL zijn dus niet atherogeen. Kleine VLDL, IDL, LDL en Lp(a) zijn atherogene lipoproteïnen. Met HDL is iets markwaardigs aan de hand. HDL kan namelijk wel  via de intima de wand van slagaders binnendringen. Echter HDL is zo klein dat het de wand van de slagaders via de adventitia weer kan verlaten. Kleine VLDL, IDL, LDL en Lp(a) zijn daarentegen klein genoeg om via de intima de wand van de slagaders binnen te dringen, maar kunnen de wand van de slagaders niet via de adventitia verlaten. Kleine VLDL, IDL, LDL en Lp(a) kunnen alleen de wand van de slagaders verlaten via de route waar langs ze zijn binnengekomen (dus de intima). De hoge arteriële tensie verhindert echter dat kleine VLDL, IDL, LDL en Lp(a) terug naar het lumen van de slagaders kunnen stromen, waardoor genoemde lipoproteïnen vastzitten in de wand van de slagaders en het atherogene proces kunnen starten.

Reverse cholesteroltransport

Naast forward cholesteroltransport bestaat er ook reverse cholesteroltransport. Reverse cholesteroltransport start met de vorming van HDL in de lever. HDL verzamelt het cholesterol dat lichaamscellen niet nodig hebben. HDL transporteert het verzamelde cholesterol naar de lever en/of geeft het verzamelde cholesterol af aan CM en VLDL.

Wanneer HDL het verzamelde cholesterol direct naar de lever transporteert, wordt het cholesterol uit HDL gehaald en door de lever geoxideerd en afgegeven aan gal. Gal wordt opgeslagen in de galblaas. Via de galblaas komt de gal in de dunne darm terecht en uiteindelijk uitgescheiden met de ontlasting. HDL wordt door de lever weer aan de bloedbaan afgegeven waar het weer cholesterol kan ophalen.

Wanneer HDL cholesterol afgeeft aan VLDL en CM, neemt HDL in ruil een even groot gewicht aan TG over van de VLDL en CM; een proces dat mogelijk wordt gemaakt door Cholesterol-Ester Transfer Protein (CETP). VLDL en CM rijk aan cholesterol worden door de lever afgebroken, waarbij cholesterol eveneens wordt geoxideerd door de lever en vervolgens middels gal wordt afgegeven aan de galblaas. HDL blijft behouden voor het lichaam.

Cholesterol en hart- en vaatziekten

Nikolai N. Anitschkow was een Russische patholoog die in 1913 suggereerde dat cholesterol in de voeding een oorzaak kon zijn voor atherosclerose. Samen met de wetenschapper S. Chalatow voerde Anitschkow een aantal experimenten uit waarin hij konijnen melk, vlees, eieren en eidooiers voerde en vervolgens bestudeerde in hoeverre er in de slagaders van de konijnen atherosclerose ontwikkelde. Alleen de konijnen die gevoerd werden met eieren en eidooiers ontwikkelden atherosclerose.

Anitschkow isoleerde vervolgens cholesterol uit de eieren en eidooiers en voerde het geïsoleerde cholesterol aan konijnen. Bij de konijnen die gevoerd werden met cholesterol, nam ook het cholesterol in het bloed toe en ontstond er atherosclerose. Anitschkow zag dat niet elke diersoort atherosclerose ontwikkelde wanneer het cholesterolrijk voer kreeg. Zo ontwikkelden cavia’s erg snel atherosclerose. Honden en ratten ontwikkelden echter geen atherosclerose wanneer zij cholesterolrijk voer kregen. Honden en ratten bleken goed in staat om cholesterol efficiënt om te zetten in gal en vervolgens de gal uit te scheiden. Honden waarbij echter de LDL-receptoractiviteit op cellen werd geremd, waardoor cholesterol niet geklaard kon worden uit de circulatie ontwikkelden een verhoogde cholesterolspiegel van het bloed en uiteindelijk ook atherosclerose.

Het onderzoekswerk van Anitschkow en zijn collega’s liet duidelijk zien dat de kans dat konijnen atherosclerose ontwikkelen, toenam bij een verhoogde cholesterolspiegel van het bloed. Het was echter lang onduidelijk of een verhoogde cholesterolspiegel van het bloed ook bij mensen de kans op het krijgen van atherosclerose vergroot.

In de jaren 50 tot 80 van de vorige eeuw lieten twee grote epidemiologische studies (Framinghamonderzoek uit 1957 en de Seven Countries Study) een duidelijke positieve relatie zien tussen een verhoogde cholesterolspiegel van het bloed en de kans op het ontwikkelen van HVZ bij mannen van middelbare leeftijd. Hoewel er een sterke positieve relatie is tussen een verhoogde cholesterolspiegel van het bloed en de kans op het krijgen van HVZ, wil dat niet zeggen dat deze relatie causaal is. Sinds de Framinghamonderzoek dat startte in 1957 en de Seven Countries Study is er echter veel duidelijk geworden over de causale relatie tussen bloedlipiden en het ontstaan van HVZ. In de secties hieronder wordt de causale relatie tussen totaal cholesterol, CM, VLDL, TG, LDL-C, ApoB, LDL-P en HDL-C en het ontstaan van HVZ beschreven.

Totaal cholesterol (TC) en HVZ

Met name het cholesterol dat aanwezig is in HDL, LDL en VLDL bepaalt het TC. Omdat HDL ook cholesterol bevat, wordt de causale relatie tussen TC en het ontstaan van HVZ betwijfeld. Hoewel bovenstaand redenatie op individueel niveau stand houdt, geeft een hoog TC op populatieniveau een hoger risico op HVZ. In 2009 vond de Emerging Risk Factors Collaboration dat de voorspellende waarde op basis van een TC- en/of HDL-bepaling even goed het risico op HVZ voorspelt, als een aparte bepaling van de verschillende lipoproteïnen, of de ratio’s tussen de verschillende lipoproteïnen.

Omdat TC op populatieniveau het risico op HVZ voorspelt, wordt het afnemen van de Systematic Coronary Risk Estimation (SCORE) ook aangeraden door de European Atherosclerosis Society. Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap gebruikt de SCORE om het cardiovasculair risico van een patiënt in te schatten.

Uit het Framinghamonderzoek bleek echter ook dat 35% van de totale incidentie van HVZ voorkwam bij mensen met een TC lager, dan de streefwaarde van maximaal 5,2 mmol/L. Dit is echter om twee redenen verklaarbaar:

  1. Het risico op het krijgen van HVZ bij toenemende TC neemt exponentieel toe. Dus naarmate het TC toeneemt, neemt het risico op het krijgen van HVZ steeds meer toe. Zo is de kans op het krijgen van HVZ bij een TC van 7,8 mmol/L vier keer zo groot, als bij een TC van 5 mmol/L.
  2. Bij een laag TC kan het gehalte aan LDL in het bloed wel hoog zijn.

Chylomicronen (CM) en VLDL

CM zijn grote lipoproteïnen (75-1200 nm) en zijn te groot om de slagaderwand via de intima binnen te dringen. Ook VLDL die groter zijn dan 75 nm zijn te groot om de slagaderwand via de intima binnen te dringen. CM en VLDL>75 nm lijken dus in eerste instantie niet atherogeen. Echter bij de afbraak van CM en VLDL, waarbij TG uit deze lipoproteïnen wordt gehaald ontstaan remnant lipoproteïnen. Remnant lipoproteinen zijn <75 nm en zijn dus wel in staat om de slagaderwand binnen te dringen en zijn atherogeen. Bij de afbraak van CM en VLDL tot remnant lipoproteïnen neemt het relatieve aandeel van het atherogene cholesterol in het desbetreffende lipoproteïne toe.

Triglyceriden (TG)

Een hoge TG-spiegel van het bloed werd voorheen gezien als een onafhankelijke risicofactor voor het ontwikkelen van HVZ. Echter wanneer een hoge TG-spiegel wordt gecorrigeerd voor non-HDL-cholesterol, verdwijnt de associatie tussen een hoge TG-spiegel en HVZ. Bewijs dat een hoge TG-spiegel niet atherogeen is, is geleverd door inzicht in de aandoening familiaire chylomicronaemie (FC). Mensen met FC maken geen LPL aan en zijn dus niet in staat CM en grote VLDL af te breken waardoor deze mensen constant een hoge TG-spiegel hebben. Mensen met FC hebben echter geen groter risico op het ontwikkelen van HVZ. Wordt het TG-gehalte bij mensen FC verlaagd door LDL-C farmacologisch te verlagen, dan neemt het risico op HVZ in dezelfde mate af als bij mensen die geen FC hebben. Een hoog TG-gehalte van het bloed lijkt dus eerder een indirecte maat voor atherogene lipoproteïnen van het bloed, dan dat TG een directe risicofactor voor het ontwikkelen van HVZ zijn. Een laag TG-gehalte van het bloed betekent dus niet dat er een laag risico op HVZ is. Immers zelfs wanneer het TG-gehalte van het bloed laag is, kan het LDL-C (of LDL-P) hoog zijn.

LDL-C en LDL-P

Voordat we ingaan op de mogelijke atherogene effecten van LDL-C en LDL-P is het goed om te definieren wat LDL-C en LDL-P zijn.

Low Density Lipoproteïnen zijn het AANTAL lipoproteïnen. Het AANTAL Low Density Lipoproteïnen wordt genoteerd als LDL-P. De ‘P’ staat voor Particles (Partikels=deeltjes).

Low Density Lipoproteïne-cholesterol is de HOEVEELHEID cholesterol die door LDL wordt vervoerd en wordt genoteerd als LDL-C.

LDL-P refereert dus naar het lipoproteïne zelf, terwijl LDL-C refereert naar het cholesterolgehalte binnen het LDL.

Bij een standaardmeting van het lipidenprofiel wordt meestal LDL-C bepaald. Het is mogelijk om LDL-P direct te bepalen, meestal wordt echter het plasma apolipoproteïne B (ApoB) bepaald om het LDL-P te schatten. ApoB is een proteïne dat om LDL heen zit. Vind je veel ApoB in het bloed dan is dat een indicatie dat LDL-P hoog is. ApoB komt echter niet alleen voor om LDL-P, maar ook om CM, VLDL en IDL. Om deze reden laat ApoB een sterkere relatie zijn met het risico op HVZ, dan LDL-C. Immers bij de afbraak CM en VLDL ontstaan atherogene lipoproteïnen en ook IDL is atherogeen.

Dat neemt niet weg dat LDL-C atherogene eigenschappen heeft. Belangrijk om hierbij te noemen, is dat langdurige blootstelling aan een verhoogd LDL-C-gehalte het risico op HVZ aanzienlijk verhoogd.

Zo weten we dat bij mensen met Familiaire hypercholesterolemie (FH) de kans op het ontwikkelen van HVZ aanzienlijk groter is, dan bij mensen die geen FH hebben. Mensen met familiare hypercholesterolemie (FH) worden langdurig blootgesteld (zie dit artikel voor een figuur) aan hoge LDL-C. FH ontstaat overigens door een genetische afwijking. Bij FH is er een gebrek aan LDL-receptoren op cellen. Hierdoor kan cholesterol niet door de cellen worden opgenomen en blijft LDL-C circuleren in het bloed en neemt de LDL-C-spiegel toe, met als gevolg dat op jonge leeftijd mensen atherosclerose ontwikkelen. Het tijdig behandelen van FH door het verlagen van LDL-C verlaagt het risico op atherosclerose. Uit bovenstaande premissen kan geconcludeerd worden dat hoge LDL-C het risico op atherosclerose vergroot. Sterker nog hoge LDL-C zijn zelfs een van de causale risicofactoren te zijn voor het ontwikkelen van atherosclerose en HVZ.

Onder andere op basis van het ziektebeeld FH kunnen we concluderen dat LDL-C een causale relatie heeft met het ontwikkelen van HVZ. We weten namelijk dat mensen die langdurig worden blootgesteld aan hoge LDL-C snelle HVZ ontwikkelen. Daarnaast zorgt vroegtijdige verlaging van LDL-C voor een verlaging van het risico op het ontwikkelen van HVZ. Er lijkt dus sprake van een dosis-respons-relatie. Ook weten we op basis van het ziektebeeld FH dat een hoge LDL-C-spiegel voorafgaat aan het ontwikkelen van HVZ en dat het wegnemen/verlagen van LDL-C tot verlaging van het risico op het ontwikkelen van HVZ leidt. Als er geen oorzaak-gevolg-relatie tussen LDL-C en HVZ zou zijn, zou verlagen van LDL-C niet tot verlaging van het risico op HVZ leiden.

Verder wordt nog door sommige mensen gedacht dat niet alle LDL-P even atherogeen zijn. Alleen kleine LDL-P zouden atherogeen zijn en de grotere LDL-P zouden niet atherogeen zijn. Dat klopt echter niet. Alle LDL-P zijn atherogeen. De ‘grotere’ LDL-P zijn namelijk nog steeds klein genoeg om de slagaderwand via de intima binnen te dringen en kunnen grote hoeveelheden cholesterol afzetten in de slagaderwand.

Relatie tussen LDL-C, ApoB, LDL-P, non-HDL-C en HVZ

Voordat we ingaan op de relatie tussen LDL-C, ApoB, LDL-P, non-HDL-C en HVZ gaan we eerst beschrijven wat ook al weer LDL-P en apolipoproteïnen zijn. Het AANTAL Low Density Lipoproteïnen wordt genoteerd als LDL-P. De ‘P’ staat voor Particles (Partikels=deeltjes). Alle lipoproteïnen worden omhuld door een eiwitmantel. Deze eiwitmantel wordt het apolipoproteïne genoemd. Er bestaan verschillende (sub)typen apolipoproteïnen. Deze (sub)typen apolipoproteïnen worden aangeduid met een letter, zoals bijvoorbeeld ApoB. ApolipoproteïneB (ApoB) is te vinden om alle atherogene lipoproteïnen (LDL, Lp(a), IDL, VLDL en CM).

Het ApoB-gehalte van het bloed is dan ook een maat voor alle atherogene lipoproteïnen en correleert dan ook sterk met non-HDL-C. Er is echter een belangrijk verschil tussen ApoB en non-HDL-C. ApoB is een maat voor het AANTAL atherogene lipoproteïnen. Non-HDL-C is een maat voor de TOTALE HOEVEELHEID cholesterol in atherogene lipoproteïnen. Belangrijk om hierbij op te merken, is dat ApoB en non-HDL-C (en LDL-C) sterk correleren wanneer ApoB-deeltjes een GEMIDDELDE hoeveelheid cholesterol bevatten. Wanneer ApoB-deeltjes echter meer, of minder dan een gemiddelde hoeveelheid cholesterol bevatten, treedt er discordantie op met LDL-C- en non-HDL-C-spiegels van het bloed. Een directe meting van ApoB geeft dan ook een betere voorspelling voor het ontwikkelen van atherosclerose en HVZ, dan een meting van LDL-C en non-HDL-C. Het European Atherosclerosis Society (EAS) beveelt dan ook aan om een directe meting van ApoB te doen om het risico op HVZ in te schatten. Dit betekent echter niet dat de meting van het LDL-C volgens het EAS geen waarde meer heeft. LDL-C is namelijk ook atherogeen, maar bepaling van ApoB geeft een betere inschatting van meer atherogene lipoproteïnen, dan alleen een LDL-C-bepaling. LDL-C is namelijk alleen een maat voor de HOEVEELHEID cholesterol in LDL en geeft dus een onvolledig beeld van het totale risico op HVZ.

Lp(a)

Zoals hierboven al beschreven is Lp(a) is een speciaal soort LDL. Een hoog Lp(a)-gehalte van het bloed correleert met een hoger risico op HVZ. In een zeer groot gerandomiseerd dubbel blind klinisch onderzoek (de zogenaamde FOURIER-trial) waarin 27.564 patiënten met atherosclerose en een doorgemaakt hartinfarct die reeds werden behandeld met statines werd het effect van de PCSK9-inhibitor evolocumab onderzocht.

Evolocumab remt een bepaald levereiwit. Remming van het levereiwit zorgt voor een verlaging van het Lp(a)-gehalte van het bloed met 25-30%. Ook daalde het risico op het krijgen van een hartinfarct en beroerte significant bij de patiënten die evolocumab ontvingen in vergelijking met de controlegroep. Lp(a) lijkt dus niet alleen te correleren met het risico op atherosclerose en HVZ, maar kent ook een causale relatie met atherosclerose en HVZ.

HDL-C

Vanuit de epidemiologisch onderzoek is er bewijs geleverd dat er een associatie bestaat tussen HDL-C en het risico op HVZ; een hoge HDL-C-spiegel zou het risico op het ontwikkelen van HVZ verlagen. Het met leefstijlinterventies en/of medicatie verhogen van HDL-C lijkt wel het risico op het ontwikkelen van HVZ te verlagen. Het blijft echter onduidelijk wat de rol van een hoog HDL-C is in het verlagen van het risico op HVZ is.

Lipoproteïne remodelling en het atherogenic lipoprotein phenotype (ALP)

De dichtheid van een lipoproteïne wordt bepaald door de relatieve bijdrage van eiwitten en vetten. De dichtheid van lipoproteïne is hoog wanneer het relatief veel eiwitten en relatief weinig vet bevat. Lipoproteïnen worden kleiner en hun dichtheid neemt toe, naarmate ze minder vet bevatten. Zoals eerder beschreven, kan HDL-C cholesterol overdragen naar VLDL en CM in ruil voor een gelijk gewicht aan TG. De ruil van cholesterol voor TG tussen HDL-C en VLDL en CM wordt mogelijk gemaakt door Cholesterol-Ester Transfer Protein (CEPT). Na de overdracht van cholesterol naar VLDL en CM kunnen deze lipoproteïnen cholesterol naar de lever transporteren en kan de lever het cholesterol uitscheiden via de gal.

Wanneer echter de TG-spiegel van het bloed te hoog wordt, wordt de ruil tussen de lipoproteïnen belemmerd en raakt HDL overladen met te veel TG.

Wanneer HDL overladen wordt met teveel TG, dan wordt door de lever bij het verwijderen van TG uit HDL-C,  HDL-C  afgebroken tot zeer kleine lipoproteïnen met een hoge dichtheid. Deze lipoproteïnen worden vervolgens zeer snel afgebroken met als gevolg dat de HDL-C-spiegel daalt. Omdat er vervolgens minder HDL-C beschikbaar is, neemt reverse cholesteroltransport af en blijven de VLDL en CM veel TG bevatten en worden uiteindelijk afgebroken tot LDL-C (forward cholesteroltransport neemt toe). Uiteindelijk zal LDL-C toenemen en ook worden geremodelleerd tot kleine LDL-P met een wat grotere dichtheid. Deze LDL-P worden slechter herkend door de LDL-receptor van cellen, waardoor dit type LDL-P langer en in het bloed blijven en dus de atherogene eigenschappen ervan toenemen. Naarmate een atherogeen lipoproteïne namelijk langer in het bloed blijft, nemen de atherogene eigenschappen toe. Het lipoproteïne heeft dan immers een grotere kans om de slagader via de intima binnen te dringen. Wanneer HDL-C dus overvraagd wordt, zien we dat terug in het volgende lipidenprofiel:

  • Hoge LDL-C-spiegel
  • Veel kleine LDL-P met een hoge dichtheid
  • Lage HDL-C-spiegel
  • Hoge TG-spiegel

Een bovenstaand lipidenprofiel wordt een atherogenic lipoprotein phenotype (ALP) genoemd en komt veel voor bij mensen met diabetes mellitus type 2 en metabool syndroom met veel visceraal vet. ALP samen met post-prandiale hyperglycaemie verhoogt het risico op HVZ aanzienlijk bij mensen met diabetes mellitus type 2. Belangrijk om de te benoemen is dat kleine LDL-P met een hoge dichtheid inderdaad zeer atherogeen zijn. Dat neemt echter niet weg dat grotere LDL-P met een lagere dichtheid ook atherogeen zijn. Laatstgenoemde LDL-P zijn onomstotelijk een oorzaak voor het ontwikkelen van atherosclerose.

Conclusies

  1. VLDL, IDL, LDL en Lp(a) zijn allemaal atherogene lipoproteïnen.
  2. Een langdurig hoge LDL-C-spiegel van het bloed is een oorzaak voor het ontwikkelen van atherosclerose en HVZ, zelfs wanneer TG-spiegel van het bloed laag en HDL-C van het bloed hoog is.
  3. Er is een sterke correlatie tussen hoge TG-spiegels van het bloed en het risico op atherosclerose en HVZ. Deze correlatie verdwijnt echter wanneer gecorrigeerd wordt voor non-HDL-C. Dat betekent dat lipoproteïnen die veel TG bevatten atherogeen zijn en niet per definitie de TG zelf. Hoge TG-spiegels van het bloed leiden bij FC ook niet tot atherosclerose.
  4. De precieze beschermende rol van HDL-C is nog onduidelijk.