Binnen de wereld van het carnivore voedingspatroon wordt vaak gesproken over de Lean Mass Hyper-Responders (LMHR) . LMHR’s zijn slanke, doorgaans fysiek actieve mensen die een carnivoor voedingspatroon, of ander sterk koolhydraatbeperkt voedingspatroon volgen en een hoge LDL-cholesterolspiegel (vaak ruim boven de 5 mmoll/L), maar ook HDL-cholesterolspiegel en een uitstekende insulinegevoeligheid hebben. Over die hoge LDL-cholesterolwaarden krabben de meeste cardiologen zich achter de oren. Echter zoals gezegd hebben de LMHR meestal weinig triglyceriden (afgekort TG en beter bekend als vet) in het bloed, een hoog HDL-cholesterol en een goede bloedglucoseregulatie.
Volgens aanhangers van het “Lipid Energy Model”, zou dit betekenen dat hun hoge LDL-cholesterolspiegel fundamenteel anders is dan het hoge LDL-cholesterol dat we traditioneel associëren met hart- en vaatziekten en vooral zien bij mensen met overgewicht, hoge TG-spiegels, een laag HDL-cholesterol en een ontregelde bloedglucoseregulatie . Binnen de theorie van het Lipid Energy Model zou het LDL-cholesterol bij de LMHR vooral fungeren als een soort transportmiddel die vetten transporteert naar de cellen en verder volkomen onschuldig zijn. Voor veel LMHR’s klinkt dat geruststellend. Zeker wanneer zij zich beter voelen op een ketogeen of carnivoor voedingspatroon, afvallen, meer energie hebben en gunstige veranderingen zien in hun TG- en HDL-cholesterolspiegels.
Juist om deze reden kregen twee studies veel aandacht binnen de keto- en carnivore gemeenschap. De eerste studie is een studie (The KETO-Trial) waarbij de mate van kransslagaderverkalking (kransslagaders zijn bloedvaten die het hart van bloed voorzien) werd vergeleken tussen LMHR’s en mensen die meededen met de Miami Heart Study. De tweede studie is de KETO-CTA-study, gepubliceerd in 2025. Beide studies worden vaak aangehaald als bewijs dat extreem hoge LDL-waarden bij LMHR’s niet leiden tot extra plaquevorming in de kransslagaders.
Dat klinkt goed. Alleen wordt het verhaal een stuk minder overtuigend zodra je kritischer kijkt naar wat deze studies daadwerkelijk hebben onderzocht, hoe de onderzoeken zijn opgezet en vooral ook wat ze niet kunnen aantonen.
The KETO-trial (niet verwarren met de Keto-CTA-study)
De eerste studie die vaak wordt aangehaald als bewijsstuk dat een hoge LDL-cholesterolwaarde niet schadelijk is bij LMHR’s is de Keto-trial. Dat werd nog versterkt doordat de naam van het onderzoek (de KETO-trial) klinkt alsof het om een gecontroleerde klinische interventiestudie ging. In werkelijkheid was daar geen sprake van. De onderzoekers deden geen interventie en gebruikten geen echte controlegroep. In deze cross-sectionele observationele studie werden 80 LMHR’s vergeleken met mensen uit een bestaande hartstudie (The Miami Heart Study) die qua leeftijd, geslacht, diabetes mellitus, hyperlipidemie, hypertensie en rookstatus waren gematcht.
De LMHR-groep had extreem hoge LDL-cholesterolwaarden (ruim boven de 5,0 mmol/L), terwijl de groep controlegroep uit de Miami Heart Study een LDL-cholesterolwaarde van ruim 3,0 mmol/l (optimaal is een LDL-cholesterol onder 2,6 mmol/L) had. Toch vonden de onderzoekers geen duidelijk verschil in de hoeveelheid plaque in de kransslagaders (kransslagaderverkalking) tussen de LMHR-groep en de controlegroep uit Miami Heart Study. En precies dat wordt vaak gepresenteerd alsof hiermee bewezen is dat hoge LDL-cholesterolwaarden bij LMHR’s veilig zijn. Echter op basis van de KETO-trial kunnen we deze conclusie niet trekken.
Om te beginnen was dit een cross-sectionele studie. Dat betekent dat onderzoekers slechts een momentopname maakten. Er werd dus niet gekeken hoe snel plaque (kransslagaderverkalking) zich ontwikkelde over meerdere jaren. Er werd alleen gekeken hoeveel plaque mensen hadden op het moment van de scan. Dat klinkt misschien als geneuzel in de marge, maar bij aderverkalking is dat cruciaal. Atherosclerose ontstaat namelijk niet in een paar maanden. Het is het resultaat van waarschijnlijk jarenlange (vaak tientallen jaren) blootstelling van de vaatwand aan ApoB-bevattende lipoproteïnen zoals LDL-cholesteroldeeltjes. En juist daar beginnen de groepen sterk in de KETO-trial sterk van elkaar te verschillen.
De LMHR-groep bestond namelijk uit mensen die gemiddeld ongeveer 55 jaar oud waren en voor de start van hun ketogene voedingspatroon LDL-cholesterolwaarden hadden van gemiddeld ruim 3 mmol/L. Pas NADAT zij een strikt ketogeen voedingspatroon gingen volgen, steeg het LDL-cholesterol fors. Gemiddeld volgden zij dat ketogene voedingspatroon overigens ongeveer 4,7 jaar.
De controlegroep uit de Miami Heart Study zag er anders uit. Dat waren geen slanke mensen maar mensen met overgewicht. Ook de ontstekingswaarden waren minder gunstig bij deze groep. hsCRP, een marker van laaggradige ontsteking, lag hoger in de controlegroep. Daarnaast hadden de mensen in de controlegroep een hoger TG en lagere HDL-waarden. Het is dus belangrijk om te weten dat je geen indentieke groepen hebt, die alleen wat betreft LDL-cholesterol van elkaar verschillen, vergelijkt. Mensen die vrijwillig bijna vijf jaar lang een strikt ketogeen voedingspatroon volhouden, verschillen op veel vlakken van de mensen in de ‘controlegroep, bijvoorbeeld in hun mate van fysieke activiteit, sociaaleconomische situatie en andere leefstijlfactoren. Dat fenomeen wordt ook wel de “healthy user bias” genoemd. Oftewel mensen die zeer bewust met hun gezondheid bezig zijn, vertonen vaak meerdere gezonde gedragingen tegelijk, waardoor het lastig wordt om effecten van één specifieke factor, zoals LDL-cholesterol afzonderlijk te beoordelen. Het kan dan ook betekenen dat andere beschermende leefstijlfactoren een deel van de vaatsschade door een mogelijk hoog LDL-cholesterol tijdelijk maskeren. Bovendien zegt het ontbreken van een verschil in plaque op één tijdstip niets over wat er in de toekomst gebeurt. Daarom zijn longitudinale studies (studies die mensen jarenlang volgen) veel waardevoller bij het beoordelen van plaquevorming in de kransslagaders.
Juist daarom is het zo opmerkelijk dat de mate van plaquevorming in de kransslagaders van de LMHR’s NIET lager was dan in de controlegroep uit de Miami Heart Study. Met andere woorden, ondanks een metabool profiel dat op meerdere punten gunstiger leek, was er geen beschermend effect tegen aderverkalking. Dat maakt het lastig om vol te houden dat extreem hoge LDL-cholesterwaarden binnen het LMHR-profiel automatisch onschuldig zouden zijn. Eerder lijkt deze studie juist te suggereren dat een ogenschijnlijk gezonde leefstijl de mogelijke schadelijke effecten van langdurig zeer hoge LDL-waarden hooguit gedeeltelijk kan compenseren, maar niet volledig opheft.
De KETO-CTA-study
De tweede studie die vaak als bewijs wordt opgevoerd dat hoge LDL-cholesterolwaarden bij LMHR’s onschuldig zijn, is de KETO-CTA-study, gepubliceerd in 2025. Binnen keto-kringen wordt deze studie gezien als sterk bewijs dat extreem hoge LDL-waarden bij LMHR’s geen probleem vormen. Alleen blijkt dat verhaal behoorlijk uit de bocht te vliegen zodra je de studie kritisch bekijkt. Om te beginnen was de KETO-CTA-study geen gecontroleerde interventiestudie. Wablief? We leggen het uit. In een echte interventiestudie zouden onderzoekers een groep mensen willekeurig toewijzen aan verschillende voedingspatronen en hen vervolgens jarenlang volgen om te zien wat voor effect dat heeft op plaquevorming in de kransslagaders. Dat gebeurde hier niet. In plaats daarvan rekruteerden de onderzoekers mensen die al jarenlang een ketogeen voedingspatroon volgden en extreem hoge LDL-waarden hadden. Vervolgens maakten zij CT-scans van de kransslagaders bij de start van de studie en een jaar later bij deze mensen.
We spreken in dit geval dus van een observationele studie. De onderzoekers observeerden simpelweg wat er gebeurde binnen een groep mensen met hoge LDL-cholesterolwaarden. Er was geen controlegroep met lage LDL-cholesterolwaarden en er was ook geen groep met een ander voedingspatroon, waarmee de ketogroep kon worden vergeleken. En daardoor ontstaat een probleem met de bevindingen. De onderzoekers benadrukten namelijk dat zij geen duidelijke relatie vonden tussen de hoogte van LDL-cholesterolwaarden (of ApoB) en de mate van plaquevorming binnen deze groep.
Echter iedereen in deze studie had al extreem hoge LDL-cholesterolwaarden. Het mediane LDL-cholesterol lag ruim boven de 6 mmol/L. Statistisch gezien kijk je dus niet naar de brede variatie in LDL-cholesterolwaarden en de relatie met plaquevorming. Er wordt eigenlijk geprobeerd om een relatie te vinden in het spectrum van hele hoge LDL-cholesterolwaarden en nog hogere LDL-cholesterolwaarden en plaquevorming. Dat is alsof je wilt onderzoeken of meer roken leidt tot meer longschade, maar je selecteert alleen mensen die al minimaal twee pakjes sigaretten per dag roken. Vervolgens kijk je naar het spectrum zware rokers tot en met nog zwaardere rokers in relatie tot longschade. Als je dan geen sterk verband vindt binnen die groep, betekent dat niet dat roken veilig is. Het betekent vooral dat je onvoldoende variatie hebt om een duidelijke relatie zichtbaar te maken.
En dan komt wel het meest opvallende punt van de hele studie, want ondanks de korte looptijd van slechts een jaar werd er namelijk wel duidelijke plaquevorming gezien bij veel deelnemers van de KETO-CTA-studie. Vooral het volume van niet-verkalkte plaque (de zachtere en gevaarlijke instabiele vorm van plaque) nam fors toe. Uiteindelijk bleek uit aanvullende gegevens, die onderzoekers pas na aandringen verstrekte dat het plaquevolume gemiddeld met ongeveer 18 mm³ toenam. Dat komt neer op grofweg 43% toename in een jaar tijd. Dat is niet geruststellend. Daar komt nog iets bij. Volgens het oorspronkelijke geregistreerde onderzoeksprotocol was juist die verandering in niet-verkalkte plaque het primaire eindpunt van de studie. Met andere woorden de verandering meten in niet-verkalkte plaque was vooraf het belangrijkste doel van het onderzoek. Opvallend genoeg werden die concrete cijfers nauwelijks duidelijk gepresenteerd in de uiteindelijke publicatie zelf. Pas later verschenen de concrete cijfers over plaquevorming BUITEN de oorspronkelijke paper.
Ook de duur van de studie vormt een groot probleem. Een jaar is extreem kort voor een proces dat zich meestal over tientallen jaren ontwikkelt. Het feit dat er binnen zo’n korte periode überhaupt al substantiële plaquevorming zichtbaar was, maakt het moeilijk om dit onderzoek als geruststellend te beschouwen. En ook belangrijk, de auteurs schrijven zelf letterlijk dat hun bevindingen “compatible with a causal role of ApoB” zijn. In gewone mensentaal betekent dat wat zij meten prima past binnen het bestaande model waarin ApoB-bevattende lipoproteïnen (zoals LDL-cholesteroldeeltjes), daadwerkelijk bijdragen aan het ontstaan van kransslagaderverkalking. De data van de onderzoekers data spreken het oorzakelijke model van hoge LDL-cholesterolwaarden in de ontwikkeling van kransslagaderverkalking helemaal niet tegen.
Tenslotte ontstonden er later nog meer zorgen over de rapportage van belangrijke uitkomsten en de interpretatie van de resultaten door de auteurs. Uiteindelijk werd de publicatie teruggetrokken. Zo’n zogenaamde retractie betekent niet automatisch dat alle data waardeloos zijn, maar wel dat er serieuze wetenschappelijke problemen waren met de publicatie zoals die oorspronkelijk verscheen. Juist daarom is het problematisch dat deze studie online nog steeds wordt gepresenteerd alsof zij definitief heeft bewezen dat extreem hoge LDL-cholesterolwaarden veilig zijn. Dat heeft de studie simpelweg nooit aangetoond.
En dus…
De aantrekkingskracht van het LMHR-verhaal is begrijpelijk. Veel mensen voelen zich beter op een carnivoor of ander ketogeen voedingspatroon. Ze vallen af, ervaren minder honger, krijgen gunstigere triglyceriden en zien hun HDL-cholesterol stijgen. Wanneer je je dan ook nog metabool gezond voelt terwijl je LDL-cholesterol door het dak gaat, ontstaat bijna automatisch de hoop dat die hoge LDL-cholesterolwaarde misschien toch geen probleem is. Alleen leveren de Keto-trial en de KETO-CTA-study daar geen overtuigend bewijs voor. De KETO-trial was slechts een momentopname waarbij een relatief gezonde, slanke keto-groep werd vergeleken met een minder gezonde controlegroep uit de algemene bevolking. De KETO-CTA-study was een observationele studie zonder controlegroep, met deelnemers die vrijwel allemaal al extreem hoge LDL-cholesterolwaarden hadden. Bovendien werd juist de duidelijke plaquevorming die de onderzoekers gezien hadden niet duidelijk gepresenteerd, maar verstopt in de resultaten. Dat betekent niet dat elke persoon met een hoog LDL-cholesterol meteen een hartinfarct uitlokt. Maar het betekent wel dat deze studies absoluut niet aantonen dat extreem hoge LDL-waarden onschuldig zijn. Sterker nog de overkoepelende lijn van bewijs is nog steeds consistent. Namelijk hoe langer de vaatwand wordt blootgesteld aan hoge concentraties ApoB-bevattende deeltjes (waaronder LDL-cholesterol), hoe groter doorgaans het risico op atherosclerose.
