In de vorige delen van deze serie hebben we gekeken naar het elektrische systeem van het hart en naar hartritmestoornissen bij sporters. In dit deel kijken we nog een keer naar de coronaire vaten (kransslagaders oftewel de bloedvaten die het hart zelf van zuurstof voorzien). Want juist bij mensen die jarenlang intensief aan duursport doen, lijkt een bepaalde vorm van aderverkalking van deze coronaire bloedvaten vaker voor te komen. Dat lijkt op het eerste gezicht niet logisch. Juist mensen die veel bewegen, hebben immers gemiddeld een lager risico op hart- en vaatziekten. Toch is er de afgelopen jaren iets opvallends gevonden. In een specifieke groep duursporters wordt vaker verkalking in de kransslagaders gezien dan je misschien zou verwachten.
Om dat goed te begrijpen, gebruiken we opnieuw een position paper uit het European Heart Journal. Dit artikel is opgesteld door een internationale groep experts, met een achtergrond in onder andere cardiologie en inspanningsfysiologie. In dit deel gebruiken we dat artikel als leidraad om vier vragen te beantwoorden. Wat is aderverkalking precies? Waarom zou het vaker voorkomen bij sommige duursporters? En over wie hebben we het dan eigenlijk? En misschien wel de belangrijkste vraag: wat betekent dit in de praktijk?
Hoe de kransslagaders normaal werken en wat er mis kan gaan
Het hart is een gespierde pomp, die om goed te kunnen functioneren zelf continu zuurstof nodig heeft. Die zuurstof wordt aangevoerd via de kransslagaders (coronaire vaten). Deze coronaire vaten zijn bloedvaten die als een krans (corona) om het hart heen liggen.
In een gezond bloedvat en dus ook coronair vat is de binnenwand glad en flexibel, zodat er niks aan blijft plakken. Het bloed kan daardoor zonder al te veel weerstand naar de plek van bestemming stromen. Maar onder invloed van factoren zoals leeftijd, een te hoog cholesterol, roken of hoge bloeddruk kunnen er in de vaatwand geleidelijk ophopingen ontstaan van vetachtige stoffen en bindweefsel. Dat proces noemen we atherosclerose, ofwel aderverkalking.
Die plaques (zo worden die ophopingen genoemd) kunnen verschillende vormen aannemen. Sommige zijn relatief stabiel en bestaan grotendeels uit verkalkt materiaal. Andere plaques bevatten meer vet en ontstekingscellen en zijn daardoor kwetsbaarder om los te scheuren en een coronair vat volledig af te sluiten en zo een acuut probleem veroorzaken, zoals een hartinfarct.
Wat het ingewikkeld maakt, is dat de aanwezigheid van aderverkalking niet automatisch betekent dat iemand klachten heeft. Veel mensen hebben jarenlang plaques zonder daar iets van te merken. Problemen ontstaan meestal pas wanneer de doorbloeding echt wordt beperkt of wanneer een plaque instabiel wordt.
Meer verkalking bij duursporters…maar bij wie dan precies?
Wanneer je de studies bekijkt waar het position paper op gebaseerd is, valt op dat zelden bij de gemiddelde sporter aderverkalking wordt gevonden. De verhoogde aanwezigheid van aderverkalking wordt vooral gezien bij een specifieke groep duursporters, zogenaamde Masters athletes. Dat zijn meestal mannen van middelbare leeftijd of ouder, vaak ergens tussen de 45 en 70 jaar, met een lange geschiedenis van intensieve duursport beoefenen. In veel van deze studies gaat het om mensen die al tien tot twintig jaar of langer trainen, vaak meer dan zes tot tien uur per week en regelmatig deelnemen aan wedstrijden zoals onder andere marathons en triatlons. Vaak gaat het om sporters die meerdere keren per jaar op hoog niveau presteren en hun lichaam dus herhaaldelijk blootstellen aan langdurige en intensieve belasting.
Dat profiel is belangrijk, omdat het meteen laat zien dat deze bevindingen niet één-op-één te vertalen zijn naar recreatieve sporters of mensen die een paar keer per week bewegen voor hun gezondheid.
Daar komt nog een tweede nuance bij die in het position paper expliciet wordt benoemd. Veel van deze sporters hebben NIET hun hele leven aan intensieve duursport gedaan. Een deel is pas op latere leeftijd intensief gaan trainen. Dat betekent dat klassieke risicofactoren voor het ontwikkelen van aderverkalking zoals onder andere roken, alcoholgebruik, een slecht voedingspatroon, een hoog LDL-cholesterol mogelijk al jarenlang invloed hebben gehad op de kransslagaders voordat iemand fanatiek ging sporten. Als je bij deze groep dus vaker aderverkalking ziet, is het niet automatisch zo dat training de oorzaak is. Het is waarschijnlijker dat je kijkt naar een combinatie van factoren over de hele levensloop.
Tot slot is er nog een derde belangrijke beperking. Namelijk dat vrouwen in veel van deze studies zijn ondervertegenwoordigd. Daardoor is het veel minder duidelijk of dezelfde patronen voor het ontstaan van aderverkalking ook gelden voor vrouwelijke duursporters.
Waarom zou intensieve duurtraining samenhangen met meer verkalking?
Ondanks dat een slechte leefstijl voordat mannen aan duursport zeker invloed heeft gehad op het ontwikkelen van aderverkalking is het ook verstandig na te denken over welke mechanismen ervoor kunnen zorgen dat intensieve duursport aderverkalking kan veroorzaken. De verklaring ligt waarschijnlijk niet in één mechanisme, maar in een optelsom van processen die zich over jaren ontwikkelen. Tijdens langdurige inspanning stijgt de bloeddruk en neemt de bloedstroom door de kransslagaders sterk toe. Er wordt gedacht dat dat MOGELIJK (MET HOOFDLETTERS) zorgt voor hogere mechanische krachten op de vaatwand. Op korte termijn is dat een normale reactie waar het lichaam zich goed aan aanpast. Maar wanneer die belasting zich jarenlang en op hoge intensiteit herhaalt, zou dat kunnen bijdragen aan veranderingen in de vaatwand. Daarnaast spelen ook factoren zoals tijdelijke uitdroging, tijdelijk veranderingen in de bloedstolling en kleine ontstekingsreacties na zware inspanning mogelijk een rol in mogelijke schade die KAN optreden in de vaatwand. Het zijn processen die op zichzelf niet problematisch zijn, maar die bij herhaalde blootstelling misschien bijdragen aan het ontstaan of versnellen van atherosclerose. Het is belangrijk je te realiseren dat dit MOGELIJKE verklaringen zijn en dat deze verklaringen nader onderzocht moeten worden.
Ook laat het position paper zien dat het verhaal niet zo simpel is als dat meer aderverkalking per definitie slecht is. Bij duursporters lijken plaques namelijk vaker sterk verkalkt en stabiel, terwijl juist de minder verkalkte, vetrijke plaques in de algemene bevolking vaker problemen geven, omdat deze instabiel zijn, makkelijk losscheuren en een kransslagader plots afsluiten.
Dat maakt de interpretatie ingewikkeld. Je ziet namelijk vaker aderverkalking bij oudere mannen die decennialang intensief aan duursport hebben gedaan, maar dat betekent niet automatisch dat het risico op een hartinfarct ook evenredig toeneemt.
Wat betekent dit voor de praktijk?
Wanneer je deze bevindingen probeert te vertalen naar de praktijk, is het verleidelijk om te zoeken naar een simpele conclusie. Maar die is er niet. Het is in plaats daarvan het belangrijk om te benadrukken dat de aanwezigheid van aderverkalking nooit op zichzelf wordt beoordeeld. In de klinische praktijk wordt altijd gekeken naar het totale risicoprofiel van iemand. Leeftijd, bloeddruk, cholesterol, rookgedrag en familiegeschiedenis wegen minstens zo zwaar als de aanwezigheid van aderverkalking van de kransslagaders.
Daar zit meteen een belangrijk inzicht dat in het position paper duidelijk naar voren komt. Namelijk dat een hoge mate van fitheid en veel trainen iemand niet immuun maken voor klassieke risicofactoren voor het ontwikkelen van aderverkalking. Anders gezegd, een goed getraind hart compenseert de aanwezigheid van risicofactoren, zoals bijvoorbeeld een te hoog LDL-cholesterol niet volledig. Wanneer behandeling nodig is, bijvoorbeeld met medicatie om het LDL-cholesterol te verlagen, blijft dat zinvol.
Daarnaast is het niet de bedoeling om iedereen die veel sport standaard te screenen. Bij sporters zonder klachten en met een laag risicoprofiel wordt het routinematig meten van aderverkalking, bijvoorbeeld via een calciumscore (Coronary Arterial Calcium-score; CAC-score), niet aanbevolen. De kans dat zo’n test iets verandert aan het beleid is klein, terwijl het wel kan leiden tot onnodige vervolgonderzoeken.
Die afweging verandert wanneer iemand een verhoogd risicoprofiel heeft of klachten ontwikkelt. En daar zit een belangrijk praktisch punt, want klachten bij sporters zien er vaak anders uit dan in de algemene bevolking. In plaats van klassieke pijn op de borst kan het gaan om subtielere afwijkingen, zoals een onverklaarbare daling in sportprestaties, sneller vermoeid raken of kortademigheid tijdens inspanning.
In die situaties is vervolgonderzoek zinvol. Vaak wordt dan een combinatie gebruikt van een inspanningstest en beeldvorming van de kransslagaders. Een inspanningstest laat zien hoe het hart reageert onder belasting en kan aanwijzingen geven voor zuurstoftekort van het hart of ritmestoornissen. Beeldvorming, bijvoorbeeld met een CT-scan, maakt zichtbaar waar eventuele bloedvatvernauwingen zitten en hoe die eruitzien. Juist die combinatie van functie en structuur helpt om een beter beeld te krijgen van wat er werkelijk speelt.
Wanneer er daadwerkelijk sprake is van relevante bloedvatvernauwingen, verschuift de aandacht naar behandeling. Die begint vrijwel altijd met het optimaliseren van risicofactoren, zoals de leefstijl aanpassen, bloeddruk behandelen en LDL-cholesterol verlagen. En het position paper is ook daar duidelijk in. Namelijk dat geen enkele hoeveelheid training gerichte medische behandeling vervangt wanneer die nodig is.
In sommige gevallen kan een ingreep, zoals het openen van een vernauwd bloedvat, worden overwogen. Dat gebeurt met name wanneer er klachten zijn of wanneer de vernauwing zich op een risicovolle plek bevindt en iemand wil blijven sporten. Daarbij speelt een specifieke overweging voor sporters een rol. Tijdens zware inspanning wordt het hart blootgesteld aan omstandigheden, zoals hoge belasting, uitdroging en veranderingen in de bloedstolling die de kans op problemen kunnen vergroten. Dat maakt dat de afweging soms anders uitvalt dan bij minder actieve mensen.
En dus…
Wat op het eerste gezicht een paradox lijkt namelijk meer aderverkalking bij mensen die juist veel aan duursport doen, blijkt bij nadere beschouwing genuanceerder te zijn. De bevindingen gelden niet voor de gemiddelde sporter, maar voor een specifieke groep mannelijke sporters met jarenlang intensieve trainingsbelasting. Bovendien spelen factoren uit het verleden, zoals een minder verantwoorde leefstijl, waarschijnlijk een belangrijke rol. Daarmee verandert ook de boodschap. Intensief sporten is in de meeste gevallen nog steeds gezond en beschermend voor het ontwikkelen van hart- en vaatziekten. Maar bij langdurige en hoge belasting is het verstandig om signalen van het lichaam serieus te nemen.
