In deel 1 van deze serie hebben we uitgelegd wat GLP-1 is. We hebben uitgelegd hoe GLP-1 werkt en waarom medicijnen die de werking van GLP-1 nabootsen (GLP-1-agonisten) zo’n krachtig effect kunnen hebben op het verminderen van de eetlust en uiteindelijk het lichaamsgewicht. Dat roept al snel de vraag op waarom deze middelen dan niet standaard worden ingezet bij overgewicht. Het korte antwoord is dat de Nederlandse zorg daar uiterst terughoudend mee omgaat. Niet omdat GLP-1-medicatie niet werkt, maar omdat de risico’s, kosten en langetermijneffecten zorgvuldig worden afgewogen. In dit tweede deel kijken we daarom naar het kader waarbinnen GLP-1-medicatie wel mag worden ingezet. We gebruiken daarbij de NHG-Standaard Obesitas.
GLP-1 en leefstijl
Volgens de NHG begint behandeling van obesitas altijd met adviezen gericht op het aanpassen van de leefstijl. Dat begrip wordt vaak vaag gebruikt, maar in de standaard is het concreet ingevuld.
Voor voeding wordt toegewerkt naar een structureel energiebeperkt voedingspatroon (minder calorieën proberen te eten dan je verbrandt) dat vol te houden is. Dat energiebeperkt dieet wordt overigens grotendeels gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad. Dat betekent onder andere minder sterk bewerkte producten, een hogere inname van groente, fruit en vezels, voldoende eiwit om spiermassa te behouden en beperking van suikerhoudende dranken en energierijke snacks. Het doel is geen snel gewichtsverlies. Het doel is een duurzaam voedingspatroon op te bouwen dat goed vol te houden is en waarmee geleidelijk (0,5-1,0 kilogram per week) gewichtsverlies wordt nagestreefd.
Voor beweging sluit de begeleiding aan bij de Nederlandse Beweegrichtlijnen. Die adviseren minimaal 150-200 minuten per week matig intensieve inspanning, zoals stevig wandelen of fietsen, aangevuld met spier- en botversterkende activiteiten op ten minste twee dagen per week. Daarbij ligt de nadruk op het verminderen van langdurig zitten en het vergroten van dagelijkse activiteit, niet alleen op sport.
Daarnaast wordt geadviseerd om het slaappatroon te verbeteren.
Gedragsmatige begeleiding richt zich op het herkennen en doorbreken van patronen die gewichtstoename in stand houden, zoals eten uit gewoonte, stresseten of een onregelmatig dag-nachtritme. Dit gebeurt doorgaans met professionele ondersteuning en regelmatige evaluatie.
Pas wanneer deze aanpak voldoende intensief is ingezet en ondanks tijd en begeleiding niet leidt tot betekenisvolle gezondheidswinst, komt aanvullende behandeling in beeld.
GLP-1 en BMI
De NHG hanteert strikte criteria voor het overwegen van GLP-1-agonisten. Die criteria zijn gebaseerd op BMI, maar altijd in samenhang met factoren die de gezondheid ongunstig beïnvloeden. We leggen het uit.
Bij volwassenen met een BMI van 40 of hoger mogen GLP-1-agonisten worden overwogen vanwege het sterk verhoogde risico op medische complicaties bij extreem overgewicht. Daarnaast kunnen GLP-1-agonisten worden overwogen bij een BMI tussen 35 en 39,9 wanneer er daarnaast sprake is van ernstige gewichtsgerelateerde aandoeningen.
Deze BMI-grenzen moeten niet worden verward met die voor bariatrische chirurgie (maagverkleining en maagomleiding). Operatieve behandelingen kennen een ander risicoprofiel, een ander besluitvormingsproces en vaak een veel ingrijpender karakter. Dat beide behandelvormen hoge BMI-drempels hanteren, betekent niet dat ze uitwisselbaar zijn. Juist door deze behandelingen scherp te onderscheiden, voorkomt de NHG dat medicatie wordt ingezet waar andere interventies passender zijn, of andersom.
GLP-1 en gezondheidsrisico
De gewichtsgerelateerde aandoeningen die de NHG noemt, zijn ziekten waarbij obesitas het ziektebeloop aantoonbaar verergert en waarbij gewichtsreductie kan bijdragen aan gezondheidswinst. De gewichtsgerelateerde aandoeningen die de NHG noemt zijn:
- Coronaire hartziekten. Coronaire hartziekten betreffen vernauwingen van de bloedvaten die het hart van zuurstof voorzien en verhogen het risico op een hartinfarct.
- Een beroerte ontstaat door verstoring van de bloedtoevoer naar de hersenen en wordt mede beïnvloed door hoge bloeddruk en stoornissen in de stofwisseling.
- Perifeer vaatlijden. Perifeer arterieel vaatlijden (claudicatio intermittens, etalagebenen) is een vaatziekte van vooral de benen, waarbij vernauwde slagaders van de benen leiden tot pijn en verminderde mobiliteit.
- Diabetes mellitus type 2. Diabetes mellitus type 2 wordt gekenmerkt door insulineresistentie en een chronisch verhoogde bloedglucosespiegel, waarbij overgewicht een belangrijke oorzaak.
- Obstructief slaapapneu. Obstructief slaapapneu houdt in dat de ademhaling tijdens de slaap herhaaldelijk stopt door afsluiting van de bovenste luchtwegen, vaak verergerd door vetophoping rond de hals.
- Artrose van een dragend gewricht, zoals knie of heup, wordt versneld door langdurige belasting veroorzaakt door overgewicht.
Bij aanwezigheid van deze aandoeningen kan afvallen gezondheidswinst opleveren en kunnen GLP-1-agonisten naast leefstijlaanpassingen als aanvullende behandeling worden overwogen.
GLP-1 als behandeling
Wanneer GLP-1-agonisten worden ingezet, gaat het om geregistreerde geneesmiddelen die via hormonale routes de eetlust en verzadiging beïnvloeden. Ze versterken het verzadigingssignaal e verminderen het hongergevoel na het eten en vertragen de maaglediging, waardoor het makkelijker wordt om binnen een aangepast voedingspatroon minder te eten.
GLP-1-agonisten worden niet los van leefstijlaanpassingen voorgeschreven, maar juist als ondersteuning daarvan. Het gebruik van GLP-1-agonisten vindt plaats onder medische begeleiding, met aandacht voor bijwerkingen, effectiviteit en het behalen van gezondheidsdoelen.
Een overzicht van de beschikbare GLP-1-receptoragonisten en hun indicaties is te vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas.
In Nederland worden GLP-1-agonisten in principe alleen vergoed bij diabetes mellitus type 2 wanneer aan specifieke voorwaarden is voldaan. Voor obesitas zonder diabetes is vergoeding vanuit het basispakket niet mogelijk, wat betekent dat patiënten deze middelen meestal zelf betalen. Ook dit draagt bij aan het terughoudende voorschrijfbeleid in de huisartsenpraktijk.
Conclusie
GLP-1-agonisten krijgen binnen de NHG-Standaard Obesitas een duidelijke, maar beperkte plaats. Pas bij een BMI van 40 of hoger, of bij een BMI tussen 35 en 40 in combinatie met ernstige gezondheidsproblemen en alleen wanneer intensieve leefstijlbegeleiding onvoldoende effect heeft gehad, kan deze behandeling worden overwogen. Het gaat nadrukkelijk om ondersteuning van leefstijl, niet om vervanging ervan.
